椎管內(nèi)麻醉效果評定及失敗的原因分析

1、椎管內(nèi)麻醉的效果評定及失敗的原因分析高臺縣中醫(yī)醫(yī)院麻 醉 手 術(shù) 科 魯惠英,一、椎管內(nèi)麻醉（硬、腰、骶）效果評級標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級：麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定。Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼

2、痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學(xué)有波動。（非病情所致）Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術(shù)。Ⅳ級：需該其他麻醉方法（改變麻醉方式），才能完成手術(shù)。,二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對策,椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯(lián)合，文獻(xiàn)報告硬膜外麻醉失敗率為0.793% ～ 15.38%，腰麻失敗率為2.1%～4.5%1.硬膜外阻滯失敗情況?阻滯范圍過窄或偏于

3、一側(cè)，達(dá)不到手術(shù)要求；? 阻滯不全（有麻醉平面），病人有痛感或肌松不夠；? 完全無效、穿刺不成功；?呼吸循環(huán)嚴(yán)重受抑制而被迫放棄；,二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對策,2.硬膜外阻滯失敗原因?麻醉選擇欠妥?硬膜外阻滯操作不當(dāng)?硬膜外阻滯管理不佳3.麻醉選擇欠妥的情況?脊柱畸形、退行性變、韌帶鈣化、過度肥胖（高度水腫）；?多次硬膜外阻滯，尤其是脊柱手術(shù)、外傷史；?術(shù)前評估不詳，訪視；?硬膜外阻滯不能阻滯迷走神經(jīng)?術(shù)前未了

4、解病人病理生理改變?精神病、不合作?局麻藥過敏反應(yīng),二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對策,?伴有間歇跛行的高齡患者，多有小關(guān)節(jié)肥大、椎管狹窄、黃韌帶骨化導(dǎo)致硬膜外間隙骨性狹窄而穿刺困難或失敗。此類患者常規(guī)注藥后阻滯平面過低，不能達(dá)到手術(shù)效果–避免方法：采用全身麻醉?肥胖病人由于體表定位困難，穿刺針誤入小關(guān)節(jié)間隙或椎旁間隙機率較大，并且較多時候不能按操作規(guī)范進行，所以失敗率高–避免方法：穿刺前認(rèn)真確定穿刺間隙或改用全身麻醉,二、椎管內(nèi)

5、麻醉失敗原因及對策,?椎板減壓或椎髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)硬膜外間隙粘連，或者椎板切除后軟組織增生擠壓硬膜囊導(dǎo)致與椎管緊密粘連，穿刺針不能頂開并難以順利置入導(dǎo)管–避免方法：避免手術(shù)處穿刺 ?椎管內(nèi)壁與硬脊膜粘連，直接將穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下間隙，注射大量局麻藥產(chǎn)生全脊麻。–避免方法：禁忌硬膜外單次穿刺注藥，堅持置管后注射2-3ml、試驗劑量麻醉藥5ml;±監(jiān)測麻醉平面;,關(guān)于麻醉選擇欠妥的處理,?改換麻醉-局麻

6、0;-全麻 ?全憑靜脈 ?氣管內(nèi)插管,硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)那闆r,?體位不當(dāng)，定位和操作失誤?誤傷血管神經(jīng)或多次穿破硬膜　?誤入椎旁肌群（出現(xiàn)麻醉平面局限，單側(cè)或兩三個脊髓節(jié)段現(xiàn)象）?導(dǎo)管過軟或穿刺針不匹配?導(dǎo)管插入過短或固定不牢?誤入蛛網(wǎng)膜下間隙?導(dǎo)管未按預(yù)期方向插入?后縱韌帶致密而致單側(cè)阻滯?導(dǎo)管扭折或血塊阻塞?操作中注入過多空氣或液體,硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚??關(guān)于穿刺角度–對病人脊柱

7、的觀察，要有整體概念，估測椎管立體位置–T10以下間隙的穿刺，絕大多數(shù)是垂直，主要是能夠正確穿過兩椎體間、由黃韌帶封閉的缺口；–針頂在骨頭，最常見是頂在上下關(guān)節(jié)附近的椎弓上。這時應(yīng)完全退針，調(diào)整橫斷面夾角，如不退針，依靠針的硬度強行改變方向，往往達(dá)不到目的； –需要關(guān)注脊柱腰突局部的解剖改變，它會使L3上下2-3個間隙矢裝角改變，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部靈活性差的病人，表現(xiàn)更突出；–除非是患者屈曲體位不能配合，或是

8、棘上、棘間韌帶嚴(yán)重鈣化，否則在低位的穿刺上，側(cè)入并不比正中入有更多優(yōu)勢（可以轉(zhuǎn)換穿刺針的方向和角度，并非著實里扎）；個別骨科手術(shù)本身骨折因素，病人因為疼痛無法正確或屈曲；,硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚??誤傷血管神經(jīng)或多次穿破硬膜（尤其是置管后回抽見血，可以用鹽水或付腎鹽水沖洗）；-改麻醉?誤入椎旁肌群-重新穿刺；?導(dǎo)管過軟或穿刺針不匹配-置管困難的處理：使用置管輔助裝置、略為退針少許、更換導(dǎo)管，有人利用生理鹽水5ml壓力沖洗；

9、?導(dǎo)管插入過短或固定不牢-重新穿刺,硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚??誤入蛛網(wǎng)膜下間隙-低位-腰麻，L2以上全麻-注意判斷穿刺針是否到達(dá)硬膜外腔（阻力消失法）；?導(dǎo)管未按預(yù)期方向插入–加大藥量也許有用?后縱韌帶致密而致單側(cè)阻滯–80%以上的導(dǎo)管是走偏的，加大濃度及等待時間可能有效；,硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚??導(dǎo)管扭折或血塊阻塞–導(dǎo)管內(nèi)血凝?避免方法：盡早注射局麻藥3-5ml，用膠布固定注射器芯。- 注意發(fā)現(xiàn)誤入血管，及時

10、推藥-防止導(dǎo)管插入過長-注意檢查體外導(dǎo)管?操作中注入過多空氣如反反復(fù)復(fù)做空氣實驗（CT有硬膜外氣栓的報道）或液體;–盡力避免?置入導(dǎo)管誤出椎間孔出現(xiàn)單側(cè)阻滯或硬膜外阻滯失敗的常見原因–避免方法：將過長的導(dǎo)管退出，再注射誘導(dǎo)劑量局麻藥可重新出現(xiàn)硬膜外麻醉效果,硬膜外阻滯管理不佳的對策,?選用局麻藥效能差―更換麻醉藥 魯普魯卡因、碳利可能效能比利多卡因和羅哌卡因更好，或提高麻醉藥濃度；?局麻藥用量不足―加大麻醉藥量/容

11、積/劑量/單位時間用藥量（注藥速度）；,硬膜外阻滯管理不佳的對策,給藥方式不當(dāng)―注藥速度、間隔時間、復(fù)合用藥不合理；―注藥速度過快產(chǎn)生過于廣泛麻醉平面，患者常出現(xiàn)呼吸困難和焦慮癥狀；―避免方法：限定注藥速度，以3ml/min。避免麻醉平面過于廣泛，但要緊湊給藥，盡量使用單一藥物輔助用藥不當(dāng)；―給藥時間不對/影響呼吸循環(huán)/輔助作用弱； 病情較嚴(yán)重，未能及時有效預(yù)防和處理―認(rèn)真選擇麻醉（關(guān)鍵也是選好病人）；,腰麻/腰硬聯(lián)合阻

12、滯失敗情況,?不能獲得腦脊液或腰麻阻滯不全?比預(yù)計阻滯平面廣?硬膜外導(dǎo)管置入困難或放入血管內(nèi)  ?硬膜外置管誤入蛛網(wǎng)膜下腔 不能獲得腦脊液/腰麻阻滯不全?硬膜外穿刺時注入的生理鹽水誤認(rèn)為是腦脊液?硬膜外穿刺針不在硬膜外腔?穿刺針方向偏斜?腰穿針針孔可能被神經(jīng)根等阻塞?腰穿針不在蛛網(wǎng)膜下腔（腰穿針的長度不符）,腰麻/腰硬聯(lián)合阻滯失敗情況,?穿刺硬脊膜不垂直，或腰穿針沒有完全進入蛛網(wǎng)膜下腔?

13、有報道用超過Tuohy針端最大長度為8 cm的26G筆尖式腰穿針行腰麻成功率為80％，而用15 cm的腰穿針成功率為95％;?有研究者使用比Tuohy針長得多的腰穿針發(fā)現(xiàn)SA的失敗率高，推測是由于長針固定欠佳，針尖移位于硬膜外腔之故;?腰穿針的長度到底是多少，一直處于爭論中。但大部分廠家生產(chǎn)的是12cm;?可調(diào)式的腰穿針的出現(xiàn)，可滿足穿刺過程中所需的長度 ;  ?細(xì)腰穿針雖可減弱硬脊膜穿刺損傷、減少腦脊液滲漏

14、、降低硬脊膜穿刺后頭痛發(fā)生率，但過細(xì)腰穿針會影響CSF流出速度，造成到位腰穿針判斷失誤，增加SA失敗率。故腰穿針一般應(yīng)不小于27G，以25～26 G為佳 ;,腰麻/腰硬聯(lián)合阻滯失敗情況,?選擇腰5-骶1間隙穿刺，部分患者該部位硬膜囊細(xì)小或已終止，是腰麻穿刺失敗的主要原因?少數(shù)患者也可以在腰4-5間隙出現(xiàn)上述現(xiàn)象–避免方法：選擇腰3-4間隙穿刺 不能獲得腦脊液/腰麻阻滯不全對策?重新定位，力爭正中穿刺?確認(rèn)腦

15、脊液?注藥前可以回抽確認(rèn)?注藥時固定硬外針及腰麻針比預(yù)計阻滯平面廣?CSEA時，向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進一步擴展–滲漏效應(yīng) :是因為局麻藥經(jīng)腰麻針穿刺硬膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔引起–容量效應(yīng) :是由于注入局麻藥后硬膜外腔的容積增加，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相應(yīng)減少，局麻藥在腦脊液的擴散作用增加所致,硬膜外阻滯管理不佳的對策,比預(yù)計阻滯平面廣原因:①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔②硬膜外腔壓力

16、變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴散③硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴散，阻滯平面可增加3~4個節(jié)段④腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴散⑥為補救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥?對策 -目前主張，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用小劑量重比重液（1～2 ml）獲得局限的阻滯平面，在腰麻平面完全固定前分次小

17、劑量硬膜外注藥，每次3～5 ml，有效總量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每節(jié)1.5～3 ml,硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?硬膜外導(dǎo)管置入困難?原因?對策–牛津（Oxford）體位有效地克服了此難題：?在左側(cè)彎曲位進行麻醉操作前，讓患者左肩置在3 L氣體墊上，頭置在3個枕頭上，從而在側(cè)位下，重新產(chǎn)生仰臥位時的從中向上段胸脊柱的向上斜度，阻止重比重液向頭端擴散太快；?當(dāng)患者輕度頭低斜度放置時，硬膜外置管延遲

18、將僅導(dǎo)致藥液擴散至中胸段區(qū)域，且主要在左側(cè)。當(dāng)硬膜外管正確放置。把患者換到右邊相同位置，如果阻滯兩側(cè)不對稱，可輔加硬膜外麻藥 ；硬膜外置管誤入蛛網(wǎng)膜下腔；?CSEA最擔(dān)心的是硬膜外置管時導(dǎo)管通過硬脊膜上腰穿孔進入蛛網(wǎng)膜下腔?CSEA應(yīng)象硬膜外麻醉一樣需作試驗給藥；–如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因1.5 ml，導(dǎo)管如在硬膜外腔，平面最多升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動，也便于觀察硬外腔內(nèi)麻藥分布情況；如