急性胰腺炎應(yīng)用抗菌藥物的循證研究.pdf

1、急性胰腺炎(AcutePancreatitis)是胰腺的一種急性炎癥性疾病，大部分患者屬于輕癥胰腺炎，其預(yù)后良好；小部分患者為重癥胰腺炎(severeacutePancreatitis，SAP)，常伴有全身或局部并發(fā)癥，病情兇險，病死率高。目前我國尚無急性胰腺炎的大樣本流行病學(xué)調(diào)查資料，導(dǎo)致對其發(fā)病率、病因等基本特征缺乏清晰的認(rèn)識；而且對急性胰腺炎藥物治療的臨床文獻(xiàn)中，循證研究少，經(jīng)驗總結(jié)多，影響了治療水平的進(jìn)一步提高。 本研究

2、以描述性分析、Meta分析等作為主要研究方法，通過調(diào)查病例基本信息及藥物治療情況，分析急性胰腺炎的基本特征和藥物治療的基本情況，探討抗菌藥物治療急性胰腺炎的合理性。 第一部分6223例急性胰腺炎的描述性分析調(diào)查1995.9-2005.9全國15所綜合醫(yī)院確診為急性胰腺炎的住院患者，在所有病例中，有107例(1.7％)由于數(shù)據(jù)不完整而從統(tǒng)計分析中剔除，最終納入本研究的總計有6,223例急性胰腺炎病例。經(jīng)數(shù)據(jù)分析AP患者的平均發(fā)病年

3、齡是51.2±17.3歲(2-99歲)。其中男性3,237例(52.0％)、女性2,986例(48.0％)。1,743(28.0％)例患者為重癥急性胰腺炎，4,480(72.0％)例為輕癥急性胰腺炎。膽道疾病(54.4％)是本組病例的最主要病因，而特發(fā)性胰腺炎的比例僅次于膽道疾病，占19.7％；高脂血癥性胰腺炎是第三位的病因，占12.6％。本組總死亡率為4.6％(284/6,223)，重癥特發(fā)性胰腺炎的死亡率(29.5％)最高。重癥急性

4、胰腺炎在使用抗菌藥物、抑制胰酶、抑制胃酸藥物時，使用頻次最高的分別是甲硝唑、善寧、奧美拉唑；輕癥急性胰腺炎藥物品種的使用頻次排序與重癥患者相同。在重癥急性胰腺炎可用病例超過10％的四個中心內(nèi)，平均住院總費用沒有顯著性差異，上海長海醫(yī)院與北京友誼醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院在人均抗菌藥物費用上有統(tǒng)計學(xué)差異；各中心使用抗菌藥物最多的是甲硝唑、氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、亞胺培南等五種藥物的使用例次排序具有明顯不同；五種抗菌藥物的

5、平均使用天數(shù)具有顯著性差異。 描述性分析結(jié)果顯示AP發(fā)病以31～70歲常見，而41～50歲為發(fā)病高峰(20％)；首要病因是膽道疾病(54.4％)；總死亡率為4.6％(284/6,223)，重癥特發(fā)性胰腺炎的死亡率(29.5％)最高。輕癥急性胰腺炎患者的藥物治療與重癥患者具有類似的排序。 第二部分重癥急性胰腺炎預(yù)防性抗菌藥物治療的Meta分析檢索1966年至2005年10月間發(fā)表的有關(guān)預(yù)防性使用抗菌藥物治療重癥急性胰腺炎的

6、隨機對照臨床試驗(RCT)。按照入選標(biāo)準(zhǔn)，摘錄入選研究中有關(guān)試驗設(shè)計、患者特征、研究結(jié)果等內(nèi)容，采用Meta分析討論預(yù)防性使用抗菌藥物對死亡率、胰腺感染、手術(shù)干預(yù)、胰腺外感染的影響。共計收錄6項RCT，試驗組入選總計187例，對照組入選總計186例。其中試驗組死亡13例，對照組死亡27例，其優(yōu)勢比為0.453，95％置信區(qū)間為0.226-0.904；試驗組發(fā)生胰腺感染35例，對照組發(fā)生胰腺感染47例，優(yōu)勢比為0.645；95％置信區(qū)間為

7、0.382-1.086；試驗組轉(zhuǎn)手術(shù)35例，對照組轉(zhuǎn)手術(shù)41例，優(yōu)勢比為0.765；95％置信區(qū)間為0.454-1。289；試驗組發(fā)生胰腺外感染37例，對照組發(fā)生61例，優(yōu)勢比為0.469。95％置信區(qū)間為0.145-1.521。 Meta分析結(jié)果顯示預(yù)防性使用抗菌藥物對于胰腺感染、手術(shù)干預(yù)、胰腺外感染都沒有優(yōu)勢，而對降低死亡率有一定影響。 第三部分使用抗菌藥物對重癥急性胰腺炎臨床轉(zhuǎn)歸的影響對2000.9-2005.9間

8、我院收治的208例重癥急性胰腺炎進(jìn)行分析。在所有病例中，二聯(lián)使用的例次最多，占44.71％(93例)，其次為單用抗菌藥物，達(dá)到50例(24.04％)。多種抗菌藥物的比例為16.83％(35例)；根據(jù)使用抗菌藥物的天數(shù)不同，以最先使用的抗菌藥物為基準(zhǔn)，計算入院后到使用抗菌藥物的時間(d)。d≤1則歸為即刻使用組(IA)，若超過1d以上則判為延遲使用組(DA)，比較兩組間在疾病轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)和醫(yī)療費用等方面的差異，以未使用抗菌藥物組(NA)

9、作為對照。三組病例數(shù)分別為NA組55例、DA組36例，IA組117例。NA組由于胰腺炎病情較輕，APACHEⅡ評分0.5，住院時間顯著短于使用了抗菌藥物的IA及DA。而IA組的住院時間平均為15.7±0.9d，顯著少于DA組的26.2±2.9d(t檢驗p＜0.001)。IA及DA組分別有2例及1例病人死亡，二者的死亡率沒有顯著性差別(1.7％vs2.8％，χ2檢驗p=0.55)。DA和IA組的病人分別有25.0％(9/36)和6.0％(

10、7/117)的病例發(fā)生了一種或一種以上的并發(fā)癥，χ2檢驗顯示兩組相比統(tǒng)計學(xué)差異極顯著(p=0.001)。DA體溫恢復(fù)正常平均需要13.3±3.0天，而IA組僅需4.6±0.5天。IA組血清淀粉酶恢復(fù)正常需要5.3±0.5天，而DA組則需10.4±1.6天。IA組的真菌感染率為8.5％，顯著低于DA組27.8％(χ2檢驗p=0.003)。此外數(shù)據(jù)表明入院后當(dāng)天使用抗菌藥物，可以顯著縮短SAP病人的住院天數(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且可使患者的