一例胰腺炎抗菌藥物使用病例分析報告

1、一例急性胰腺炎治療分析,主要內(nèi)容：,病史摘要 治療過程 討論 小結(jié),病史摘要,主訴 患者，女，63歲，因“右上腹痛1天”于2011-11-9 9a入院?，F(xiàn)病史 患者無明顯誘因出現(xiàn)無活動右上腹隱脹痛1天，無放射性痛，無惡心、嘔吐，無嘔血腹瀉，黑便，無畏寒，發(fā)熱黃疸，無尿頻尿急痛及血尿，院外B超示膽管梗阻，膽總管下端異?；芈暋碓壕驮\。既往史 患者于15年前發(fā)生急性胰腺炎

2、治療好轉(zhuǎn)。后于10年前再次發(fā)生胰腺炎入院。近10年來無腹痛、黃染癥狀。否認肝炎、結(jié)核病史，無輸血獻血史，無慢性腹痛史，無高血壓及糖尿病史。,主 訴,病史摘要,查體: T:36.2℃ P:90次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg， 神清，一般情況尚好，皮膚鞏膜未見黃染，心肺（-），右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊。 不良嗜好：無吸煙、飲酒及成癮性藥物等不良嗜好。過敏史：無藥物食物過敏史。,

3、病史摘要,入院后輔助檢查：腹部CT：①肝，脾未見異常；②梗阻性肝外膽管擴張，伴胰管擴張；梗阻平面位于肝脾胰壺腹近端；梗阻原因考慮肝胰壺區(qū)域結(jié)石可能性大；③左腎多發(fā)性囊腫。肝膽增強CT：①肝門膽管，膽總管擴張；②主胰管擴張；③膽囊擴大積液；④肝右葉后下段鈣化；⑤肝右葉后上段小囊腫；⑥左腎小囊腫。腹部B超：膽道擴張，膽囊積液，膽汁淤積，胰頭回聲雜亂，主胰管擴張。,病史摘要,,病史摘要,診斷： 1.急性胰腺炎（

4、輕癥） 2.膽管梗阻待查？,治療過程,,患者診斷明確，主要針對胰腺炎進行治療，擬定初步治療方案：,治療過程,入院第2天患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)原方案治療。入院第4天患者行ERCP ，術(shù)后患者述上腹疼痛，陣發(fā)性惡心、嘔吐淡黃色液，無畏寒發(fā)熱，小便少，大便未解，精神睡眠尚可。 ERCP鏡下診斷：膽總管下端狹窄。血氣分析：血常規(guī)無明顯異常；生化：AST 85 IU/L ， ALT 98 IU/L ， AMY 763 U/L

5、 ，LPS 403.9 U/L 。,治療過程,入院第12天，復查血常規(guī)：WBC2.74*109/L↓，NEU 1.58*109↓，HGB 102g/l,生化：AST 428U/L↑， AST 368U/L↑，T-BIL 25.3↑,D-BIL 17.7↑,K+2.66↓ 。 考慮可能由頭孢匹胺所致不良反應，故停用頭孢匹胺，臨床醫(yī)生考慮給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星繼續(xù)抗感染治療。 臨床藥師查閱資料后：考慮頭孢哌酮

6、舒巴坦、左氧氟沙星均有致白細胞減少及一過性肝損害等不良反應，建議停止抗感染治療，繼續(xù)抑酸、護肝及維持水電解質(zhì)等對癥治療。入院后第18天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。,分析討論,胰腺炎概述及診斷要點胰腺炎抗菌藥物的選擇本例患者抗菌藥物的使用,利尿藥,胰腺炎（pancreatitis）：是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?；炑湍蛑械矸勖负可叩??？煞?/p>

7、為急性及慢性二種。,概 述,胰腺炎,急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。  1. 膽囊炎、膽結(jié)石、膽管梗阻癥:30%-80%  2. 高脂血癥:12%-38%  3. 暴飲暴食,酒精:20%-60%  4. 血管因素:胰腺血運障礙  5. 感染因素:腹腔，盆腔的感染,  6. 手術(shù)及外傷直接傷及胰腺  7. 其他:壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、

8、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、高鈣血癥、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、感染性(腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。,分析討論,分析討論,臨床表現(xiàn):腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部．常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。,,分析討論,,,加強重癥監(jiān)護

9、的一些措施，改善微循環(huán)、防治休克，解痙、止痛，抑酸、抑制胰酶分泌，抗感染，導瀉、恢復胃腸道功能，護肝、營養(yǎng)支持，預防并發(fā)癥的發(fā)生等。,常 規(guī) 治 療,分析討論,胰腺炎抗菌藥物的選擇,用藥指針：胰腺炎極易并發(fā)感染，若不及時治療后期易發(fā)展為胰腺化膿壞死，并發(fā)腹腔感染，至全身感染，因此須使用抗菌藥物治療。指南推薦：膽源性輕癥胰腺炎及重癥胰腺炎需抗感染治療病原菌來源：胰腺炎時細菌的來源主要因腸粘膜屏障功能受損、免疫力下降、腸道菌譜失衡致某些

10、致病菌生長繁殖從而發(fā)生腸道細菌易位。常見病原菌：胰腺壞死并發(fā)化膿感染的細菌種類較多，最常見的為腸道G-桿菌。近些年研究，胰腺感染的菌種出現(xiàn)的頻率依次為：大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、脆弱類桿菌等。近年來真菌（念珠菌）感染有所增加。胰腺炎合并感染時死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎時怎樣正確的使用抗菌素是一個重要的課題。,胰腺炎抗菌藥物的選擇,胰腺炎對抗菌素應用的原則：

11、 能透過血-胰屏障（脂溶性高）； 能在胰腺及周圍組織內(nèi)形成有效濃度； 能有效的抑制已知的致病菌。胰腺炎并發(fā)感染有內(nèi)源性和外源性兩條途徑，并非單純的腹腔內(nèi)感染，并常為混合菌感染（革蘭陰性、陽性菌、厭氧菌），目前認為胰腺炎病人常伴免疫功能下降，極易導致內(nèi)源性細菌感染，其主要感染途徑為“腸道細菌易位“

12、包括腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位動物實驗已證實，結(jié)腸內(nèi)細菌透壁進入腹腔后可由門靜脈系統(tǒng)進入胰腺及周圍組織。首選藥：碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹喏酮和甲硝唑能夠透過血胰屏障，且能很好覆蓋胰腺炎致病菌。,本例患者抗菌藥物的使用（原方案）：,11.10-11.22：“頭孢匹胺 2.0g ivgtt q12h”；11.23- ？ “頭孢哌酮舒巴坦 3.0g iv q12h”聯(lián)合“左氧氟沙星 0.3g ivgtt qd”。,分析討論,

13、分析討論,前期抗感染治療 11.10-11.22：“頭孢匹胺 2.0g ivgtt q12h” 用藥指針抗菌藥物的選擇用法用量用藥時間、停藥,,頭孢匹胺不良反應,,,頭孢匹胺的一般不良反應為皮疹、蕁麻疹、 瘙癢、發(fā)熱等過敏反應；胃腸道反應，白細胞減少、嗜酸性粒細胞增多等血象異常發(fā)生率也較高；嚴重不良反應有過敏性休克、急性腎功能衰竭、偽膜性腸炎、間質(zhì)性肺炎肺嗜酸性粒細胞浸潤綜合征等。,分析討論,分析討論,頭孢匹胺有致白細

14、胞及粒細胞減少的不良反應，但其發(fā)生機制尚未明確。臨床引起白細胞、粒細胞減少的主要機制為： (1)粒細胞生成受抑：見于應用抑制骨髓的藥物及離子射線照射后。 (2)免疫機制：多數(shù)患者均有既往服用藥物史，當再次服用時，出現(xiàn)免疫反應導致粒細胞破環(huán)，具體作用方式如下：①免疫復合物吸附于中注粒細胞表面產(chǎn)生抗粒細胞抗體；②藥物或藥物代謝產(chǎn)物與中性生粒細胞膜結(jié)合，誘發(fā)針對上述抗原的抗體，繼之活化補體，殺滅粒細胞；③誘發(fā)自身抗體。

15、 (3)藥物引起的過敏反應：既往有結(jié)締組織病、過敏和藥物不良反應的年老女性易于發(fā)生。,后期抗生素選擇是否合理？,原治療方案： 23日 換用“頭孢哌酮舒巴坦 3.0g iv q12h”聯(lián)合“左氧氟沙星 0.3g ivgtt qd”抗感染是否合理？左氧氟沙星：少數(shù)患者可發(fā)生血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血尿素氮增高及周圍血象白細胞降低，多屬輕度，并呈一過性。頭孢哌酮舒巴坦：皮膚過敏，腹瀉，藥物熱。可逆性中性粒細胞減少，血紅蛋白及紅細胞壓積

16、降低，一過性嗜酸性粒細胞增多，血小板減少和凝血酶原降低。谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或血膽紅素一過性升高。,血氣分析：,,分析討論,藥師認為后期抗生素的換用不合理：1.患者為膽源性胰腺炎，整個治療過程中患者體溫、血象等都正常，且無感染體征，后期無需再使用抗菌藥物。2.胰腺炎抗菌藥物一般使用5-7天癥狀好轉(zhuǎn)即可停藥，本患者用頭孢匹胺12天，可停用抗菌藥物。3.頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有致使白細胞下降的不良反應，本患者已出現(xiàn)

17、白細胞、中性粒細胞下降，此時用此二藥聯(lián)合，不妥。4. 頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有使轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應，本患者已出現(xiàn)肝臟損害，此二藥聯(lián)合可進一步加重患者肝臟負擔，不妥。因此，建議后期可停藥抗菌藥物。,總 結(jié),,,這是臨床藥師在消化科跟隨臨床老師經(jīng)治的一個患者，通過這個病例，藥師學習了很多的抗感染知識，也學習胰腺炎的診斷、治療和處置策略。,藥師與臨床醫(yī)生密切合作，結(jié)合自己的抗感染藥物治療和藥物不良反應方面的知識，為臨床提供了一些

18、建議和意見，體現(xiàn)了在整個治療團隊中發(fā)揮藥學專業(yè)知識的作用。在針對患者的一些用藥教育和指導中，也得到了患者發(fā)自內(nèi)心的感謝。,,,總 結(jié),迷 茫 ？,找不到切入點，在臨床扮演“跟班”、“打雜”的角色。,臨床及藥學基礎知識貧乏；缺乏主動性、缺乏發(fā)現(xiàn)問題的臨床思維、對臨床老師的依賴性過高。,,,,,臨床實踐--理論充電---指導實踐?通過一個病人、一種疾病、一種藥的學習不斷的積累完善自己。,臨床藥師是終身學習的職業(yè),總 結(jié),學 習,