急性胰腺炎描述

1、急性胰腺炎的診治,社區(qū)服務(wù)部 嚴(yán)鵬,學(xué)習(xí)要點,急性胰腺炎的常見病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和重癥病人的治療方法。,概述：,急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶在胰腺內(nèi)被 激活后引起自身組織消化的急性化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為胰腺水腫、出血甚至壞死。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血、尿淀粉酶升高等為特點。輕者以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預(yù)后良好臨床常見。少數(shù)重者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克和多器官功能衰竭等并發(fā)癥

2、，病死率高。,病因 以膽系疾病、酗酒和暴飲暴食為最常見。 （1、膽道疾病 約70%—80%的人胰管與膽總管在vater壺腹匯合后，共同開口于十二指腸。膽道的結(jié)石、炎癥或蛔蟲等均可引起胰腺炎，以膽石癥最為常見。 引起胰腺炎的機制可歸納為： 1、梗阻：vater壺腹部狹窄和（或）Oddis括約肌痙

3、攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力（正常胰管內(nèi)壓力超過膽管內(nèi)壓力），膽汁將通過“共同通道”逆流入胰管，激活胰酶而發(fā)病。 2、oddis括約肌松弛：導(dǎo)致富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管激活胰酶。3、膽道炎癥時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,病因,（2、酗酒和暴飲暴食 （3、胰管梗阻,由于酒精刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、od

4、dis括約肌痙攣，加之暴飲暴食引起膽汁、胰液大量分泌，排出受阻，胰管內(nèi)壓驟增，使胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液和消化酶滲入間質(zhì)引起急性胰腺炎。,胰管結(jié)石、蛔蟲、蛋白栓或胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓明顯增高，誘發(fā)本病、,（4、手術(shù)和創(chuàng)傷 （5、感染,腹腔手術(shù)或腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與影響胰腺的正常血液供應(yīng)引起急性胰腺炎。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影可誘發(fā)急性胰腺炎。

5、 （6、其他,腹腔、盆腔臟器的炎癥，可經(jīng)血流、淋巴或局部浸潤等擴(kuò)散引起急性胰腺炎。傷寒、猩紅熱、敗血癥，尤其腮腺炎病毒對胰腺有特殊親和力，也易引起胰腺急性發(fā)病。,發(fā)病機制,正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式，小部分是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等，大部分是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、磷脂酶原、彈力蛋白酶原，酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)隔離存在，并且胰腺腺泡的胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)，滅活少量的有活性或提前激活的

6、酶，避免胰腺的自身消化。 正常情況下，當(dāng)胰液進(jìn)入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種胰酶原被激活為有生物活性的酶，對食物進(jìn)行消化。 急性胰腺炎時，膽汁或十二指腸液反流入胰管，胰蛋白酶原被激活后發(fā)生連鎖反應(yīng)，激活其他酶原造成胰腺實質(zhì)及鄰近組織的病變，胰腺細(xì)胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環(huán)。上述消化酶和胰腺炎癥、壞死的產(chǎn)物又可通過血液、淋巴輸送到

7、全身，引起多臟器功能損害。,致病因子 ↓ 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 ↓ 激活或釋放胰蛋白酶原 ← 膽汁 ↓

8、 ←腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） ↙ ↓ ↘ 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B ← 膽酸 （間質(zhì)型） ↓ ↓

9、 ↓ ↓緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 ↓

10、 ↓ 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 ↓ （壞死型） ↓ ↓ ↓ ↓ 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪

11、壞死 休克 出血 溶血,自身消化理論,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織

12、 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF 損傷 激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng)

13、 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功能

14、 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重型急性胰腺炎的臨床病理生理,,,病 理,急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見少量

15、脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娾}皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成。,,臨床表現(xiàn),腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴 膽囊炎膽石癥。 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割

16、樣 時間：輕癥3～5天，重癥時間更長 該癥狀輕重不一，持續(xù)性，陣發(fā)性為主惡心、嘔吐及腹脹： 酒精性胰腺炎嘔吐與腹痛同時出現(xiàn)，膽源性胰腺炎嘔吐于腹痛后發(fā)生，嘔吐后腹痛并不減輕，同時有腹脹甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，持續(xù)一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞 升高者應(yīng)懷疑繼發(fā)胰腺膿腫或膽道系統(tǒng)感染。低血壓和休克：見于出血壞死型。病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、 四肢濕冷、

17、脈搏增快。主要原因為緩激肽類物質(zhì)致使周圍血管擴(kuò)張 和出血引起的有效循環(huán)血容量不足、。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和 心律失常、胰性腦病。,癥狀,體征,水腫型 腹部體征較輕，多有上腹深壓痛、局 部腹肌緊張，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛， 腸鳴音減少出出血壞死型 （1、腹膜炎表現(xiàn) 腹部壓痛、反跳痛及肌緊張 明顯

18、，范圍亦較廣泛。腹脹明顯，腸鳴音減弱或 消失，滲出液多時可有移動性濁音，腹腔穿刺可 抽出血性液體，其淀粉酶含量很高對診斷有意義。（2、腹部包塊 部分患者由于并發(fā)胰腺膿腫 和假性囊腫，在上腹部可捫及壓痛性包塊。（3、皮膚瘀斑 少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出 血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁皮下，導(dǎo)致兩側(cè) 腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，臍周皮膚青紫。（4、其他 出現(xiàn)黃疸，因低血鈣可出現(xiàn)手足搐搦,并

19、發(fā)癥,局部并發(fā)癥（1、胰腺膿腫 起病2～3周后出現(xiàn) 表 現(xiàn)為 高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。 （2、假性囊腫 發(fā)病3～4周后形成，多位于胰體尾部大小幾毫米至十幾厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀，囊腫穿破可致胰源性腹水。全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損， 血管擴(kuò)張，通透性增加，微血管血栓形成。 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80％。

20、 原因：低血容量，休克和微循環(huán)障礙。 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差， 心搏出量下降，中毒性心肌炎。 還可有消化道出血、敗血癥及真菌感染、暫時性 高血糖等，少數(shù)為演變?yōu)槁砸认傺缀吞悄虿　?實驗室和其他檢查,血、尿淀粉酶測定 起病6-12小時 血清淀粉酶↑ 48小時后 ↓，持續(xù)3至5天。當(dāng)超過正常值的3

21、倍時可確診。胃腸或膽系疾病也可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值的2倍。 發(fā)病12至18小時 尿淀粉酶↑ 下降緩慢，持續(xù)1至2周，監(jiān)測結(jié)果受尿量影響。血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在起病后24至72小時升高， 持續(xù)1至2周，特異性較高，對就診較晚的患者有診斷價值。血鈣測定 出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)暫時性低血鈣癥，低 血鈣程度與臨床

22、嚴(yán)重程度平行，若血鈣＜1.75mmol／L提示 預(yù)后不良，是由于大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣 結(jié)合成脂肪酸鈣而大量消耗鈣所致。血清正鐵蛋白測定 出血壞死型胰腺炎時正鐵蛋白陽性，是 因為紅細(xì)胞大量破壞，釋放出的血紅素與清蛋白結(jié)合生成正鐵血紅蛋白。,,其他實驗室檢查,多有白細(xì)胞總數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移;c反應(yīng)蛋白 在胰腺壞死時明顯

23、增高；常見血糖升高，持久的血糖高于 10mmol∕L反應(yīng)胰腺壞死，預(yù)后不良；少數(shù)患者有高膽紅素 血癥；腹部平片 可排除因內(nèi)臟穿孔等所致急腹癥?？砂l(fā)現(xiàn)腸 麻痹或麻痹性腸梗阻。腹部B超及CT顯像 B超可見胰腺腫大判斷有無膿腫、 假性囊腫及膽系結(jié)石或感染。增強CT是診斷胰腺 壞死的最佳方法。超聲內(nèi)

24、鏡（EUS) 可以分辨胰腺的細(xì)微病變。對急性 膽源性胰腺炎的診斷優(yōu)于B超和CT。,CT、增強CT 意義：診斷，鑒別診斷和評估病情程度，有重要價值。 CT－胰腺實質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤 增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預(yù)后判斷有實用價值,急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密

25、度的出血灶和低密度的壞死區(qū)。,急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊。,B超是直接、非損傷性診斷方法 SAP－呈低回聲或無回聲，亦可見強回聲　假性囊腫－無回聲，＞３cm，檢出率96% 胰腺膿腫－診斷也有價值,超聲診斷,,診斷和鑒別診斷,診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和輔助檢查可作出診斷?；颊咄话l(fā)的劇烈的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、低熱，上腹部壓痛但無腹肌緊張，血、尿淀粉酶顯著升高排除其他急腹癥，結(jié)合影像學(xué)

26、檢查即可診斷急性水腫型胰腺炎。出血壞死型胰腺炎除具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn)外還有高熱、皮膚瘀斑、腹膜炎表現(xiàn)手足搐搦及局部和全身嚴(yán)重并發(fā)癥。鑒別診斷 1、膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛多在右上腹，常向右肩背放射，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。 2、消化性潰瘍急性穿孔:有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，可迅速波及全腹，腹肌板

27、樣強直，肝濁音界消失。X線透視見膈下有游離氣體，血清淀粉酶輕度升高等可幫助鑒別。 3、急性腸梗阻：多表現(xiàn)為臍周或下腹部陣發(fā)性絞痛，腹脹、嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣或排便可見腸型，腹部X線可見腸管擴(kuò)張和液氣平面。,4、急性心肌梗死：有冠心病史，可突發(fā)上腹部劇痛，并向左肩臂放射，腹部體征無，心電圖顯示心肌梗死改變，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。5、其他 還應(yīng)與異位妊娠破裂、腸系膜血管栓塞、脾破裂、腎絞

28、痛等鑒別。,分級標(biāo)準(zhǔn),Ranson在1974年提出11條預(yù)后評分系統(tǒng)對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，并將3-4項指標(biāo)陽性作為重癥的標(biāo)準(zhǔn)．入院時: 年齡> 55 WBC>16,000/mm3 血糖>200 mg/dl（11.2 mmol/L ) LDH>350 IU/L AST>250 IU/L,入院48小時內(nèi): 血細(xì)胞比容下降>10%

29、 BUN升高>5mg/dl 鈣4mmol 估計失液量>6L以上，=3個指標(biāo)，病重；>=5個指標(biāo)，預(yù)后很差,（一）內(nèi)科治療,1.監(jiān)護(hù)：　2.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、并應(yīng)早期給與營養(yǎng)支持治療。　3.解痙鎮(zhèn)痛。　4.減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌；胰升糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌，以生長抑素類似物奧曲肽療效較好。生長抑素類似物是目

30、前搶救重癥胰腺炎的首選藥物。　　 5.抗菌藥物：氧氟沙星、環(huán)丙沙星或亞胺培南等，聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。　6.抑制胰酶活性：加貝酯、抑肽酶，用于出血壞死型胰腺炎的早期。　7.腹膜透析：用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者?！?.處理多器官功能衰竭。,（二）內(nèi)鏡下oddi括約肌切開,膽源性胰腺炎，用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。 （三）外科手術(shù)治療適應(yīng)癥 1.診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于

31、鑒別時。 　2.出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效?！　?.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時?！　?.膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗,（四）、補充血容量，糾正低蛋白血癥,起病之處即應(yīng)補充血漿400～600ml，以后每日2000ml左右直至血流動力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為脈搏強和脈率恢復(fù)正常。單純補充晶體液會導(dǎo)致心肺并發(fā)癥，需一定的膠：晶體比例，每日輸注血清（白）蛋白10g晶體液以平衡液為宜，也補林格液、

32、5%葡萄糖 溶液及氯化鉀，維持正常體液、電解質(zhì)及滲透壓,（五）、營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用,營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。1、 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,一旦胰

33、腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2 、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng),（六）、抗生素選擇,1、氧氟沙星 屬廣譜，對胰腺感染細(xì)菌有較高的殺菌效應(yīng)2、克林霉素（脂溶性抗生素） 對G+ ，厭氧菌較敏感3、三代頭孢菌素4、嚴(yán)重

34、者亞胺培南5、甲硝唑 對厭氧菌具有強大殺菌作用，一般配合抗生素聯(lián)合應(yīng)用,（七）、改善胰腺的微循環(huán),丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐 可補充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生自由基清除劑 如超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、別嘌呤醇等大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用,（八）抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放,生長抑素、奧曲肽 抑制TNF-

35、a、IL-6、IL-1、IL-12的釋放血液濾過 用在第一周，可清除炎性因子、腫瘤因子等,預(yù)后及預(yù)防,急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及 有無并發(fā)癥水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型病情重而兇險，預(yù)后差，病死率高部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、 低血鈣及各種并發(fā)癥預(yù)防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。,試題,1、病歷摘要：患

36、者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。1.提問：應(yīng)緊急檢查哪些項目？ A．血清淀粉酶 B．尿淀粉酶 C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定 D．腹部平片 E．胃腸造影 F．腹部B超 G．血鈣

37、 H．紅細(xì)胞壓積 I．血常規(guī) J．心電圖,答案：ABCDGI,解題思路：本提問突出特點為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時間內(nèi)以最快速度完成對診斷有幫助的檢查項目?！澳男北砻鞔鸢覆恢挂粋€。本問共有10個備選答案，究竟哪些檢查項目是急需做的？要解決好這個問題，首先要有一個明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準(zhǔn)了，檢查也就有的放矢,根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點，診斷應(yīng)

38、首先考慮膽道疾患，又因為膽管和胰管共同開口的特點，膽道結(jié)石時膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來選擇檢查項目。,2.提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。 提問：急診應(yīng)盡快作哪些處理？A．禁食 B．胃腸減壓C．肌注阿托品D．肌注嗎啡E．輸血F．輸液G．靜滴甲氰咪胍H．吸氧,答案：ABCFGH,解題思

39、路：選答之前，必須明確診斷。顯然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應(yīng)為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克，必要時抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應(yīng)立即肌注。對于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，

40、從而減少胰液分泌，故必須應(yīng)用。,3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B超檢查見膽囊內(nèi)有強回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。提問：診斷考慮哪些疾??？A．膽囊炎B．膽石癥C．急性胰腺炎D．消化性潰瘍E．肝膿腫F．胃穿孔G．腸梗阻H．膽道蛔

41、蟲癥,答案：ABC,解題思路：此時應(yīng)試者面對的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見液平面。現(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時可以并發(fā)腸梗阻，所以應(yīng)密切觀察病情，注意腸梗阻發(fā)生的可能性. 本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見膽道蛔蟲，所以第8項亦為錯誤答案。-。,