急性胰腺炎詳解

1、急性胰腺炎,概 念,多種病因造成的胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。MAP:發(fā)病率的84%-95%，預(yù)后良好， 屬于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，病程長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。,位置,上腹部第1～2腰椎前方腹膜后間隙,,分區(qū),頭（鉤突）、頸、體、尾,急性胰腺炎的診斷,符合下列兩項(xiàng)即可診斷腹痛：急性發(fā)作的持續(xù)性

2、、嚴(yán)重的上腹部疼痛，常常放射至背部；血脂肪酶活性（或淀粉酶）至少比正常值上限高三倍；CT或MRI具有急性胰腺炎特征改變結(jié)果。,嚴(yán)重程度分型,輕度胰腺炎 ·無(wú)器官衰竭，無(wú)局部或者全身的并發(fā)癥 中度胰腺炎 ·一過(guò)性器官衰竭（48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)） ·局部或全身的并發(fā)癥，但沒(méi)有持續(xù)的器官衰竭 重度胰腺炎 ·持續(xù)器官衰竭＞48h,病理分型,間質(zhì)水腫型胰腺炎 ·胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍組織

3、出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，但沒(méi)有出現(xiàn)組織壞死 壞死性急性胰腺炎 ·胰腺實(shí)質(zhì)壞死或/和胰腺周圍組織壞死性炎癥,病理-急性水腫型,胰腺部分或全部腫大鏡下:間質(zhì)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小灶性脂肪壞死，無(wú)胰實(shí)質(zhì)壞死和出血,炎癥,水腫,脂肪壞死,胰腺組織凝固性壞死炎性細(xì)胞浸潤(rùn)靜脈炎、淋巴管炎血栓、出血、壞死,,炎癥,,水腫,,脂肪壞死,,出血,病理-急性壞死型,急性胰腺炎的器官衰竭和全身并發(fā)癥,呼吸：PaO2≤60mmHg心血管：

4、收縮壓＜90mmHg（無(wú)血管活性藥物支持下），對(duì)液體無(wú)反應(yīng)，或者PH＜7.3腎：血肌酐≥170mmol/L胃腸出血（500ml/24h以上）DIC糖尿病血栓性靜脈炎,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥,急性胰周積液胰腺假性囊腫急性壞死物積聚包裹性胰腺壞死,病因：一、膽道疾病（50-70%）,共同通道學(xué)說(shuō)： 壺腹部嵌頓 梗阻Oddi括約肌松弛膽管炎癥及其毒素的作用,,,,消化酶,膽石、感染或蛔蟲(chóng),急性胰腺炎,胰管粘膜完整

5、性受損,膽汁逆流入胰管,膽道內(nèi)壓＞胰管內(nèi)壓,十二指腸壺腹部出口梗阻,Oddi括約肌水腫、痙攣,,,,,,,,,,,大量飲酒暴飲暴食,急性胰腺炎,胰液分泌增加,胰管內(nèi)壓高胰液排泄障礙,Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫,,,,胰液蛋白沉淀,形成蛋白栓堵塞胰管,,,二、酗酒與暴飲暴食,,,胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲(chóng)鉆入胰管,急性胰腺炎,胰液外溢到間質(zhì),胰管小分支和胰腺腺泡破裂,胰管阻塞胰管內(nèi)壓過(guò)高,,,,,三、

6、胰管阻塞,,,腹腔手術(shù)（胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷）,因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過(guò)高,急性胰腺炎,急性胰腺炎,直接或間接損傷胰腺組織的血液供應(yīng),,,,,四、手術(shù)與創(chuàng)傷,ERCP檢查,,,任何原因?qū)е碌母咧Y,急性胰腺炎,脂肪溶解，釋放胰脂肪酶,胰胰內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)脂肪酶增加,胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著,,,,,五、高脂血癥,胰酶激活胰腺及周圍組織炎癥產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，通過(guò)血循環(huán)和淋巴管途徑到全身，引起多臟器損害,發(fā)病機(jī)制-胰

7、腺自身消化理論,,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移2、血清脂肪酶：常在病后24-72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天3、CRP：評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重性，CRP在入院第一個(gè)72小時(shí)內(nèi)≥150mg/dl，則提示重度胰腺炎，且提示臨床預(yù)后差4、血鈣：低血鈣程度與疾病嚴(yán)重程度平行，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良5、淀粉酶測(cè)定：一般病后6-12個(gè)小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天,輔助檢查

8、,影像學(xué)檢查腹部X線：可見(jiàn)“哨兵樣”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征腹部B超、CT、MRI：可見(jiàn)胰腺?gòu)浡⒋?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影像。,臨床表現(xiàn)-癥狀,腹痛惡心 嘔吐及腹脹發(fā)熱低血壓 休克水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂,腹痛主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀中上腹鈍痛、刀割痛、鉆痛和絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇，胃腸解痙藥不易緩解，進(jìn)食加劇向腰背部帶狀放射、彎腰抱膝位可減輕。壞死型腹痛劇烈持續(xù)，可全腹痛

9、,臨床表現(xiàn)-癥狀,惡心、嘔吐、腹脹嘔吐后腹痛不減輕腹脹，甚至麻痹性腸梗阻,臨床表現(xiàn)-癥狀,發(fā)熱中度以上發(fā)熱持續(xù)3-5天持續(xù)發(fā)熱一周以上或逐日升高、白細(xì)胞增高應(yīng)懷疑繼發(fā)感染,臨床表現(xiàn)-癥狀,低血壓、休克見(jiàn)于重癥胰腺炎煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；極少數(shù)突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周圍血管擴(kuò)張、消化道出血,臨床表現(xiàn)-癥狀,水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂脫水、低血鉀、代堿重癥：明顯脫水、代酸、低鈣、高糖,臨床表現(xiàn)

10、-癥狀,MAP上腹壓痛,多無(wú)肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少SAP腹部壓痛、肌緊張，明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失腹膜炎體征移動(dòng)性濁音腹部腫塊Grey-Turner征（腰部?jī)蓚?cè)灰紫色瘀斑）或Cullen征（臍周）全身表現(xiàn),臨床表現(xiàn)-體征,治療-輕癥急性胰腺炎,禁食胃腸減壓靜脈輸液止痛抗生素抑酸治療,監(jiān)護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量營(yíng)養(yǎng)支持抗菌藥物減少胰液分泌抑制胰酶活性SAP有條件轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)

11、,治療-重癥急性胰腺炎治療,液體復(fù)蘇發(fā)病初期補(bǔ)液5?10L/DHCT>50% 有效循環(huán)血量不足,緊急補(bǔ)液HCT30%左右,低分子右旋糖酐改善微循環(huán)HCT<25%補(bǔ)充紅細(xì)胞白蛋白<20G/L，補(bǔ)充白蛋白注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡,治療-重癥急性胰腺炎治療,預(yù)防感染選擇性腸道去污 口服或灌入腸道不吸收的抗生素，減少腸菌易位，降低感染率靜脈給予抗生素 廣譜、脂溶性強(qiáng)、對(duì)胰腺滲透性好 泰

12、能、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松等，聯(lián)合甲硝唑?qū)捬蹙行В煶?~14天，特殊情況下延長(zhǎng) 注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染,治療-重癥急性胰腺炎治療,早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)，禁食期間靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持患者腹痛、腹脹等癥狀消失，體溫、淀粉酶正常，腸道動(dòng)力恢復(fù)后，可過(guò)渡到腸外營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持,治療-重癥急性胰腺炎治療,減少胰液分泌：1、禁食及胃腸減壓 2、H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑 3、生長(zhǎng)抑素及其長(zhǎng)效類似物（奧曲肽）,抑制胰酶活性1、抑

13、肽酶 2、加貝酯 3、氟尿嘧啶,抑制胰腺外分泌和胰酶活性,治療-重癥急性胰腺炎治療,解痙止痛,劇烈腹痛可能會(huì)加劇休克，還可能導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑（如阿托品、山莨菪堿）疼痛劇烈時(shí)可注射哌替啶50~100mg,手術(shù)治療,腹腔灌洗手術(shù)適應(yīng)癥 ----全身炎癥反應(yīng)重，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 ----腹膜炎癥重，腹水多呈血性，經(jīng)腹腔灌洗效果不佳 ----胰腺大片壞死，或合并胰周及