急性胰腺炎講課詳解

1、胰 腺 炎 Pancreatitis,融水縣人民醫(yī)院三防分院 鐘英姿,,,胰腺炎,胰腺的大體解剖,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞----胰高血糖素 胰島B細(xì)胞----胰島素 胰島D細(xì)胞----生長激素 胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽 胰島G細(xì)胞----胃泌素全胰切除的影響 消化吸

2、收不良--脂肪瀉、納差、消瘦 糖代謝紊亂----糖尿病,病因,膽石嵌頓膽道感染蛔蟲,,膽道內(nèi)壓力增高,,膽汁返流入胰管,Oddis括約肌痙攣,,1、膽道疾病,2、胰管梗阻,胰管結(jié)石狹窄腫瘤,,開口處的梗阻,,胰液外溢,胰液排泄障礙,,3、十二指腸乳頭及鄰近病變,壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻,4、酗酒 暴飲暴食,,乳頭水腫Oddis括約肌痙攣胰液分泌旺盛,,胰液分泌旺盛,5、感染,流行性腮腺炎

3、腹腔、盆腔臟器的炎癥感染,手術(shù)與創(chuàng)傷血管因素藥物高脂血癥,6、其他因素,,,急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitis,概 念,概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。臨床分： 輕癥急性胰腺炎（MAP） 重癥急性胰腺炎（SAP）,膽源性胰腺炎,酒精性胰腺炎,發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過度旺盛

4、 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,,,發(fā)病機(jī)理（二）,,多器官損害,1、血容量改變：2、心血管改變：3、肺部改變：4、腎臟改變：,減少，甚至出現(xiàn)休克,心肌受損、甚至出現(xiàn)心梗血液呈高凝狀態(tài),氣體交換下降、肺微循環(huán)障礙、ARDS,腎功能衰竭,病 理,間質(zhì)炎癥：肉眼見：胰腺腫大顯微鏡下

5、：間質(zhì)充血、水腫與炎性細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死和小灶性脂肪壞死胰腺組織壞死：肉眼見：胰腺腫大，間質(zhì)壞死，脂肪壞死，出血，胰腺假性囊腫，血性腹水，DIC顯微鏡下：廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,大體變化,胰腺間質(zhì)炎癥,胰腺組織壞死,鏡下改變,,,1、腹痛：主要首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)熱4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐,（一）癥 狀,上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛

6、放射：腰背部、左肩時(shí)間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝普通解痙藥不能緩解吐后腹痛不減輕,中度以上發(fā)熱3-5天,代謝性堿中毒,病情嚴(yán)重、預(yù)后差,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎（MAP）,腹痛：上腹壓痛、腸鳴音減弱，腹痛和主訴程度不相稱惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無減輕發(fā)熱：中度,腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,臨床表現(xiàn),重癥

7、急性胰腺炎（SAP）,臨床表現(xiàn),Grey-Turner 征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下,Cullen征后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下,并發(fā)癥,（一）局部并發(fā)癥,胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀； （4周，高熱、持續(xù)WBC↑、腹痛加重、高淀粉

8、酶血癥）假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。,并發(fā)癥,（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心 衰胰性腦病糖尿病凝血異常 血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS,,急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)

9、行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；,,胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?輔助檢查,血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑，48h后開始↓，持續(xù)3

10、-5天 血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關(guān)聯(lián) 尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h ↑ 持續(xù)1-2周） 血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h ↑，持續(xù)7-10天) 血清鈣：＜1.5mmol/L 預(yù)示病情嚴(yán)重，量與病情正相關(guān);血糖：>10mmol/L 提示胰島受破壞 CRP:明顯↑（評估胰腺炎嚴(yán)重程度，正常值﹤10mg/L，CRP﹥150mg/L提示SAP）,影像學(xué)檢查,,B 超：有助判斷有無膽道疾

11、病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度,診 斷,輕型胰腺炎 腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱 壓痛 血 / 尿淀粉酶升高,重型胰腺炎的診斷,休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner / Cullen征,年齡 >55y血Ca 2+ 500

12、U/LPaO2 ↓Alb 白蛋白 16×109/LBUN > 16.1 mmol/L血糖> 11.2mmol/L,改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)（≥3）,,,鑒 別 診 斷,消化性潰瘍（peptic ulcer perforation）急性膽囊炎急性胃腸炎急性腸梗阻心肌梗死,治 療,原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥 一般治療 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療 中醫(yī)中藥

13、,一般治療,嚴(yán)格禁食胃腸減壓重癥監(jiān)護(hù)維持水電：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣糾正休克：低右、血漿,藥物治療,,1、抑制或減少胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、介入治療：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），內(nèi)鏡下Oddis括約肌 切開術(shù)（EST/EPT）適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎7、手術(shù)治療,禁食、胃腸減壓、抗膽堿能藥、抑制胰腺分泌：生長抑素、奧曲肽,阿托

14、品(腸脹氣、麻痹禁用)、杜冷丁、654-2,奎諾酮類、甲硝唑、頭孢菌素類、禁用嗎啡（引起Oddis括約肌痙攣）,抑肽酶（不能長時(shí)間使用，僅用于重癥早期）,1）急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等,補(bǔ)充液體，電解質(zhì)重者：補(bǔ)充蛋白、全血等,重型胰腺炎的治療,ICU支持：TPN、血漿、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸機(jī)、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術(shù),Thank You !,融水縣人民醫(yī)院三