急性胰腺炎解析

1、急性胰腺炎,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,病因和發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食（一）膽石癥和膽道疾病：膽石癥最多見（二）大量飲酒和暴飲暴食（三）胰管阻塞（四）手術(shù)和創(chuàng)傷（五）內(nèi)分泌與代謝障礙（六）感染（七）藥物（八）其他,病理（一）急性水腫型大體見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，累及部分或整個(gè)胰腺，胰

2、腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)見間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見點(diǎn)狀散在的脂肪壞死。,（二）急性壞死型 外觀紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。病程較長(zhǎng)者可有膿腫、假性囊腫或瘺管形成。 鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞。 其他如：體腔滲出、細(xì)菌感染，肺部病變、腎臟病變等。,臨床表現(xiàn)（一）癥狀１．腹痛：

3、 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度不一，表現(xiàn)各異，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般的胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。　　部位多在中上腹，可向腰背部帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。,水腫型者３～５天即可緩解壞死型病情發(fā)展較快，腹痛劇烈延續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。腹痛的機(jī)制為：１．胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜的神經(jīng)末梢。２．胰腺的炎性滲出物和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織。３．炎性炎癥累及

4、腸道，導(dǎo)致腸道脹氣和腸麻痹４．胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥引起的疼痛。,２．惡心、嘔吐、腹脹 嘔吐后腹痛不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。３．發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)３～５天。 超過(guò)一周或逐日升高，白細(xì)胞升高者考慮繼發(fā)性感染：如胰腺膿腫或膽道感染。,４．低血壓或休克 主要原因?yàn)檠萘坎蛔?，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。５．水、電解質(zhì)、酸堿及代謝紊亂 脫水、低血鉀，嘔

5、吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。,（二）體征１．輕癥急性胰腺炎體征較輕，　　往往與主訴腹痛不相符２．急性重癥胰腺炎１）患者上腹或全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張。２）腸鳴減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹快３）伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。,４）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮

6、膚呈暗灰藍(lán)色，系胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致。５）Cullen征：臍周皮膚青紫。６）黃疸：膽總管受壓所致。７）低鈣血癥：系大量壞死脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。,并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫（二）全身并發(fā)癥：重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭（MOF）１．急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，急性發(fā)病，進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能

7、緩解。,２．急性腎衰竭：３．心力衰竭與心律失常４．消化道出血５．胰性腦?。叮?dāng)⊙Y及真菌感染７．高血糖（多為暫時(shí)性）８．慢性胰腺炎：急性胰腺炎演變而來(lái)。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)多有白細(xì)胞增多和核左移（二）血、尿淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶：在起病后６～１２小時(shí)開始升高，４８小時(shí)開始下降，持續(xù)３～５天。血清淀粉酶超過(guò)正常值３倍可以確診為本病。其他的急腹癥亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)２倍,尿淀粉酶：升高

8、較晚，發(fā)病后１２～１４小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)１～２周，淀粉酶值可受尿量影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明顯升高。,（三）血清脂肪酶測(cè)定通常在起病后２４～７２小時(shí)開始升高，持續(xù)７～１０天，對(duì)病后就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高。（四）C反應(yīng)蛋白（CRP）組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)明顯升高。（五）生化檢查１．暫時(shí)性高血糖２．暫時(shí)性低血鈣,（六）影像學(xué)檢查１．

9、腹部平片：可排除其他的急腹癥“哨兵袢”、“結(jié)腸切割征”為急性胰腺炎的間接指征。２．腹部B超：☆應(yīng)作為常規(guī)的初篩檢查?！　〖毙云诳梢娨认倌[大，胰內(nèi)及周圍回聲異常，亦可了解膽囊和膽道情況。后期對(duì)膿腫及假性膿腫有診斷意義。,３．CT顯像 對(duì)急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對(duì)鑒別輕癥和重癥胰腺炎以及附件器官是否累及具有重要價(jià)值。 ☆增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)

10、下的穿刺。,診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查?？勺鞒鲈\斷。 區(qū)別輕癥和重癥胰腺炎十分重要，因兩者的預(yù)后截然不同。,有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥處理：１．臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥狀。２．體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征３．實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）血尿淀粉酶突然下降４．腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活

11、性的腹水。,急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別（一）消化性潰瘍急性穿孔：肝濁音界消失，X線隔下游離氣體等（二）膽石癥和急性膽囊炎（三）急性腸梗阻（四）心肌梗死,治療輕癥胰腺炎： 禁食、胃腸減壓、靜脈輸液補(bǔ)充血容量、抗生素、抑酸治療、止痛等。,重癥胰腺炎則須在上述治療措施基礎(chǔ)上，還應(yīng)：（一）內(nèi)科治療１．監(jiān)護(hù)２．維持水、電平衡，保持血容量３．營(yíng)養(yǎng)支持：重癥胰腺炎尤為重要４．抗菌藥物５．減少胰液分泌：長(zhǎng)生抑素、

12、奧曲肽６．抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等,（二）內(nèi)鏡下ODDi括約肌切開術(shù)（三）中醫(yī)中藥（四）手術(shù),慢性胰腺炎,慢性胰腺炎是指由于各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織或（和）胰腺功能不可逆的損害。,臨床表現(xiàn)　　為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等?！　∥覈?guó)慢性胰腺炎多見于中年男性，３０～６０歲，平均年齡46.6歲。,病因和發(fā)病機(jī)制（一）膽道系統(tǒng)疾?。ǘ┞?/p>

13、酒精中毒（三）其他,病理1998年馬賽－羅馬國(guó)際會(huì)議，根據(jù)慢性胰腺炎病理變化，將其分為：慢性鈣化性胰腺炎慢性梗阻性胰腺炎慢性炎癥性胰腺炎,臨床表現(xiàn)典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)癥：腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。（一）腹痛患者取坐位，膝屈曲位時(shí)疼痛可有所緩解。,（二）胰腺功能不全的表現(xiàn)１．胰腺外分泌功能障礙可出現(xiàn)： 腹脹、食欲減退、腹瀉及脂肪瀉等消化道癥狀，常伴有脂溶性維生素缺乏癥：

14、 夜盲、皮膚粗糙、肌肉無(wú)力和出血傾向等２．胰腺內(nèi)分泌功能不全： 約半數(shù)患者可出現(xiàn)糖尿病,體征　　腹部壓痛與腹痛不相稱。多數(shù)僅有輕度壓痛　　并發(fā)假性囊腫時(shí)，腹部可捫及表面光滑的包塊　　壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸等　　可有胸水、腹水、消化性潰瘍、消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成和精神癥狀等,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）胰腺外分泌功能的試驗(yàn)１．直接刺激試驗(yàn)胰泌素刺激胰液和碳酸氫鈉的分泌，慢性胰腺炎者分

15、泌水平下降２．間接刺激試驗(yàn)１）標(biāo)準(zhǔn)餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度＜6IU/L　　為胰功能不全２）胰功肽試驗(yàn)（糞彈力蛋白酶）　?。?00μg/g為異常,（二）吸收功能試驗(yàn)１．糞便（72小時(shí)）脂肪檢查慢性胰腺炎患者糞便中脂肪、肌纖維和氮含量升高。２．維生素B12吸收試驗(yàn)： 吸收試驗(yàn)顯示不正常，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示與胰分泌不足有關(guān),（三）淀粉酶測(cè)定慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)，血、尿淀粉酶可一過(guò)性增高。

16、　　嚴(yán)重外分泌功能不全時(shí)，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。,（四）胰腺內(nèi)分泌功能測(cè)定１．血清縮膽囊素（CCK）：（正常時(shí)30~300pg/ml）慢性胰腺炎時(shí)可高達(dá)8000pg/ml為胰腺外分泌減少，對(duì)CCK的反饋抑制作用減弱有關(guān)。２．血漿胰多肽　　主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，餐后迅速升高，慢性胰腺炎患者則顯著下降,３．空腹血漿胰島素水平： 大多正常，口服胰島素、甲苯磺丁脲（D860）或靜脈注射胰高血糖素后不上升者，反映胰腺內(nèi)

17、胰島素貯備減少。,（五）影像學(xué)檢查：X線B超和CT經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）：診斷的重要價(jià)值和顯示膽管系統(tǒng)的病變磁共振胰膽管成像（MRCP）：無(wú)創(chuàng)，顯示主胰管病變與ERCP效果相同。超聲內(nèi)鏡（EUS）穿刺活檢和胰液細(xì)胞學(xué)染色檢查：鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌有重要價(jià)值,診斷和鑒別診斷慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：１．明確的胰腺炎組織學(xué)診斷２．明確的胰腺鈣化３．典型的胰腺炎癥狀和體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP

18、等典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌。４．EUS有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特征。目前尚無(wú)慢性胰腺炎的早期診斷手段,鑒別：１．胰腺癌的鑒別：需穿刺活檢２．腹痛、脂肪瀉與其他疾病的鑒別,治療（一）內(nèi)科治療：病因治療對(duì)癥：１．腹痛：胰酶制劑替代治療２．胰腺外分泌功能不全癥狀：足量的胰酶制劑替代，可加用抗酸藥或H2RA抑制胃酸而減少對(duì)胰酶活性的破壞。３．合并糖尿病者，可給予胰島素治療。此外注意對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物的補(bǔ)充。（二）手術(shù)