急性胰腺炎本科

1、08:49:10,30/1,急 性 胰 腺 炎,(Acute Pancreatitis),南華大學(xué)附一院消化內(nèi)科 廖愛(ài)軍,08:49:10,30/2,二、病因和發(fā)病機(jī)理,一、概念：胰酶激活→自身消化（化學(xué)性炎癥） 輕癥（mild acute pancreatitis,MAP） 重癥（sever acute pancreatitis,SAP）,㈠、膽道疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的病因（膽源性AP）,機(jī)理

2、：1、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣 （膽石、蛔蟲(chóng)、膽道感染） 2、Oddi括約肌功能不全：松弛 （膽石移行、壺腹部或膽道炎癥） 3、膽道炎癥→細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合 膽紅素等激活胰酶→AP,08:49:10,30/3,㈡、酗酒、暴飲暴食,㈢、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、

3、 腫瘤,機(jī)理：1、胰外分泌增加 2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖,㈣、手術(shù)與創(chuàng)傷 直接、間接損傷胰腺（ 影響血液循環(huán)） ERCP,08:49:10,30/4,1、高鈣血癥→胰管鈣化→胰液分泌↑、胰蛋白 酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vit

4、D過(guò)多2、家族性高脂血癥→胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥,㈤、內(nèi)分泌與代謝障礙,㈥、感染：急性傳染病,㈦、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激 素等,㈧、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等 8-25%原因不明。,08:49:10,30/5,⑴、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶,正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：,胰液,→,十二指腸,腸肽酶,————→,↓,胰蛋白酶原,↓↓,胰蛋白酶

5、,↓,各種胰消化酶激活：,⑵、無(wú)生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。,激活方式：,08:49:10,30/6,①、磷脂酶A→產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂→胰腺組織壞死；,②、 激肽酶原 激肽釋放酶→ ↓ 緩激肽、胰激肽→血管擴(kuò)張、通

6、 透性增加→水腫、休克；,③、彈性蛋白酶→血管彈性纖維水解→出血、 血栓形成；,④、脂肪酶→胰腺和周圍脂肪壞死、液化。,08:49:10,30/7,,,生理性防御屏障：,正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛： 胰酶以酶原形式存在； 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物——滅活少 量的有生物活性或提前激活的酶。,自身消化理論（序貫作用）： 1、病因→酶原

7、激活→胰腺自身消化的連鎖反應(yīng) 2、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲入胰腺 組織 →加重胰腺炎癥,08:49:10,30/8,三、病理,水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞 浸潤(rùn)，散在點(diǎn)狀脂肪壞死,壞死型：胰腺組織壞死、出血 胰液外溢、血管損害 →化學(xué)性腹水、胸水 和心包積液、ARDS、肺水腫、肺出血、

8、 腎衰、DIC,四、臨床表現(xiàn) 取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí),08:49:10,30/9,1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位 水腫型：3-5天后緩解 壞死型：發(fā)展迅速、長(zhǎng)、腹膜炎、全腹痛,機(jī)理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢

9、 2、局限性腹膜炎 3、累及腸道→腸充氣、麻痹性腸梗阻 4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥,08:49:10,30/10,2、惡心、嘔吐、腹脹原因： 腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎 酒精性：嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn) 膽源性：腹痛發(fā)生之后,3、發(fā)熱：中等度 3-5天 機(jī)理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，作用

10、 于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：,①、壞死型； ②、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染,08:49:10,30/11,4、低血壓及休克：僅見(jiàn)于SAP,機(jī)理：①、有效血容量不足：血液和血漿大量 滲出、嘔吐 ②、緩激肽類↑：胰舒血管素原被激活 ③、并發(fā)感染和胃腸道出血 ④、釋放心肌

11、抑制因子,5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代謝性酸、堿中毒 低鉀 低鎂 低鈣,6、其他：急性呼衰 ARDS 急性腎衰 心力衰竭 心力失常 胰性腦病,08:49:10,30/12,㈡、體征：,MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符,SAP：,急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱 腹水征：血性、淀粉酶增高

12、 Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下 上腹包塊：2-4W 黃膽：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、 假性囊腫、肝細(xì)胞損害 手足搐搦,08:49:10,30/13,㈢、病程：,MAP：輕、1W左右癥狀消失，可反復(fù)發(fā)作。SAP：重，

13、暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，猝死。如搶救有效 2-3W恢復(fù)，多伴有并發(fā)癥,五、并發(fā)癥,㈠、局部并發(fā)癥,1、胰腺膿腫：病后2-3W繼發(fā)感染。高熱不退、 腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。 2、假性囊腫：病后3-4W，胰液和液化的壞死組 織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹。破裂→胰源性腹水,08:49:10,30/14,㈡、全身并發(fā)癥,MOF 1、急性呼衰2、急性腎衰

14、3、心力衰竭、心率失常 4、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病,08:49:10,30/15,休息一會(huì),,08:49:10,30/16,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC增高、N核左移,2、淀粉酶測(cè)定血淀粉酶：6-12h↑ 24h↑↑↑ 48h↓ 持續(xù)3-5 d 確診：超過(guò)正常值3倍 疑診：超過(guò)正常值2倍

15、 注：①、PU穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻 不超過(guò)正常值2倍 ②、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重 尿淀粉酶：12-24h↑，持續(xù)1-2W（受尿量的影響）,08:49:10,30/17,3、血清脂肪酶測(cè)定,24-72h↑，持續(xù)7-10天 正常值：1.5U。 >1.5U。 注：對(duì)就診較晚者有診斷價(jià)值，特異性較高。,4、C反應(yīng)蛋

16、白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評(píng) 估與監(jiān)測(cè)AP的嚴(yán)重性。,08:49:10,30/18,5、生化檢查,1）高血糖癥： 暫時(shí)性：胰島素↓、胰升血糖素↑ 。 持續(xù)性：>10mmol/L，胰腺壞死 ，預(yù)后差。,2）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比。 壞死型：<2mmol/L. <1.5mmol/L預(yù)后不良,3）高膽紅素

17、血癥：4-7天恢復(fù)。,4）AST、LDH增高,5）高甘油三酯血癥：病因或結(jié)果。,08:49:10,30/19,6、X線腹部平片 1）、鑒別診斷：急腹癥。 2）、AP間接征象：“哨兵袢”、“結(jié)腸切割癥” 3）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻,7、腹部B超與CT顯像,B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。,CT：了解AP的嚴(yán)重程度，對(duì)水腫型和壞死型

18、 的鑒別有較大的價(jià)值。,08:49:10,30/20,七、診斷和鑒別診斷,（一）診斷： 病史 體征 血尿淀粉酶,SAP：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭,以下表現(xiàn)應(yīng)按SAP處理： 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn) 狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或Cullen征 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無(wú)DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺有高淀

19、粉酶活性腹水,08:49:10,30/21,㈡、鑒別診斷,1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻 X線：液氣平面 4、心肌梗死,08:49:10,30/22,八、治療,㈠、內(nèi)科治療：綜合性措施,1、監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量，每日至少2次腹檢 監(jiān)測(cè)WBC、

20、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、 血?dú)夥治觥?2、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào),,3、營(yíng)養(yǎng)支持： 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）→腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）： 增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌遺位→ 胰腺壞死合并感染,08:49:10,30/23,4、抑制或降低胰液分泌 ⑴、禁食、胃腸減壓 ⑵、生長(zhǎng)抑素：抑制胰酶合成和分泌 降低oddi括約肌痙攣

21、 抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放 用法：100µɡ iv 250µɡ/h 維持 3-7天 盡早使用 ⑶、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用 ⑷、H2R拮抗劑：抑制胃酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,08:49:10,30/24,5、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品 度冷丁,6、抗生素：膽源性 急性壞死型 選擇能通過(guò)血-胰屏障、

22、脂溶性高的抗生素 首推：喹諾酮類+甲硝唑類 注：氨基甙類不能通過(guò)血-胰屏障,7、抑制胰酶活性 ⑴、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)?緩激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素 ⑵、5-FU：抑制DNA、RNA合成、減少胰液,08:49:10,30/25,㈡、內(nèi)鏡下oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 膽源性：膽道緊急減壓、引流、去除膽石

23、,㈢、中醫(yī)中藥：良好,㈣、外科治療1、腹腔灌洗,2、手術(shù)：適應(yīng)癥：,1）、診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時(shí) 2）、出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 3）、并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸 麻 痹壞死 4）、膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù) 解 除梗阻時(shí),08:49:10,30/26,九、預(yù)后 取決于病程及有無(wú)并發(fā)癥。 壞死型：多有后遺癥、死亡率