重癥急性胰腺炎診治

1、重癥急性胰腺炎診治方案,第一節(jié) 臨床分類,一、急性胰腺炎通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、血白細胞計數上升、血或尿淀粉酶升高。二、輕型急性胰腺炎僅引起級輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復順利，沒有明顯腹膜炎體征及嚴重代謝功能紊亂等重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。對及時的液體治療反應良好，臨床體征和實驗室檢查迅速恢復正常。,三、重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出

2、現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/d)。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿否則對診斷有一定幫助。重癥急性胰腺炎的APACHE Ⅱ評分

3、在8分或8分以上。Balthazar CT分級系統(tǒng)在Ⅱ級或Ⅱ級以上。,第二節(jié) 嚴重度分級,按有無臟器功能障礙分為Ⅰ級或Ⅱ級，無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級。,第三節(jié) 病程分期,全病理可以分為3期，但是不是所有病人都有3期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有3期。,一、急性反應期自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。二、全身感染期2周~2個月左右，以全身細菌感染，深部真菌感染（后期

4、）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。三、殘余感染期時間為2~3個月或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。,第四節(jié) 局部并發(fā)癥,一、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。,二、胰腺壞死指胰腺實質的彌漫或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。

5、胰腺壞死根據感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu（正常增強為50~150Hu).三、急性胰腺假性囊腫在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。,四、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染

6、征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。,第五節(jié) 治療,重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法亦不完全相同。一、對膽源性胰腺炎的治療原則首先要鑒別有無膽道梗阻病變，凡伴有膽道梗阻者，應該急診手術或早期手術，目的為解除膽道梗阻。手術方法可選作經纖維十二

7、指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或作開腹手術，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端無阻塞，根據需要可加作小網膜胰腺區(qū)引流。凡無膽道梗阻者先作非手術治療，待病情緩解后，于出院前為病人作膽石癥手術，大多數作膽囊切除術，可采用腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術，懷疑有膽總管內結石者，應探查膽總管，以免出院后復發(fā)。膽源性胰腺以胰腺病變?yōu)橹鞯闹委熢瓌t同非膽源性重癥急性胰腺炎。,二、非膽源性重癥急性胰腺炎治療原則根據病程的不同期

8、別，采取不同的治療措施（一）急性全身反應期。1、先試行非手術治療本期的治療重點是糾正血流動力學改變、營養(yǎng)支持、防治休克、肺水腫、ARDS、胸病及急性腎功能障礙等嚴重并發(fā)癥。,非手術治療包括：①抗休克治療，維持水電解質平衡。②胰腺休息療法，內容有：禁食、胃腸減壓、H2受體阻滯劑（如西咪替西靜脈滴注）、使用生長抑素（如奧曲肽）。③預防性抗生素應用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類（環(huán)丙沙星

9、等）、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。⑤中藥生大黃15g，胃管內灌注或直腸內滴注，2/d。中藥皮硝全腹外敷，500g,2/d。⑥真菌預防，采用氟康唑200mg/d。⑦治療中出現(xiàn)感染者應中轉手術治療。,2、對疾病發(fā)展迅猛，非手術治療無效者，應及時引流在非手術治療中，病情發(fā)展極快，腹脹及腹膜刺激癥狀嚴重，生命體征不穩(wěn)，在24h左右很快引發(fā)多器官功能不全者，應及時進行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流，也可以作

10、腹腔灌洗引流或通過腹腔鏡作引流術。,3、及時判斷是否有感染發(fā)生，決定是否要改變治療方法在非手術治療過程中，若懷疑有感染可疑時，同要作CT及FNA（CT導引下細針穿刺術），判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上體溫≥38℃，WBC ≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征?；蚣氠槾┐坛槲锿科业郊毦?，均可判為壞死感染。凡證實有感染者，若病人正在作正規(guī)的非手術治療，且已超過24h，則應立即轉手

11、術治療；若病人過去的非手術治療不夠合理和全面時，則應加強治療24h，病情繼續(xù)惡化者應作手術治療。手術方法為胰腺感染壞死組織清除術及小網膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織清除及經腰側作腹膜后壞死組織清除及經腰側作腹膜后腔引流。有膽道感染者，加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴重者，需作胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺。,（二）全身感染期的治療（1）有針對性選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺

12、培南等。（2）結合臨床征象作CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，對感染病灶，進行積極地外科手術處理。（3）警惕深部真菌感染，根據菌種選用氟康唑或兩性霉素B。（4）注意有無導管感染。（5）加強全身支持治療。,（三）腹膜后殘余感染期的治療（1）通過加壓造影明確腹膜后感染殘腔的部位、范圍及吡鄰關系，注意有無胰瘺、膽瘺，及消化道瘺存在。（2）強化全身支持療法，改善營養(yǎng)狀況。（3）及時作殘腔擴創(chuàng)引流。,三、局部并發(fā)癥的治療原則（一）急性

13、液體積聚多會自行吸收，不必手術，不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內作腹部大面積外敷，每日更換兩次。（二）胰腺及胰周組織壞死只有壞死感染，經加強治療觀察24h，反應不佳，一般情況繼續(xù)惡化時才作手術，手術為壞死組織清除術加局部灌洗引流；對無癥狀的無菌壞死，嚴密觀察，不要急于穿刺或手術。,（三）急性假性囊腫囊腫＜6cm，無癥狀，不作處理，隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀，發(fā)生感染或體積增大則作外引流手術，或經皮穿刺引流