急性重癥胰腺炎的診治

1、1,急性重癥胰腺炎的診治,資料整理：邸西東,,2,胰腺炎的概述及病因,胰腺炎發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)，有統(tǒng)計(jì)近20年來增長(zhǎng)10余倍。急性重癥胰腺炎占全部急性胰腺炎的5%~16%，平均約占10%。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的一大難題。病因：1 膽道疾病 2 過量飲酒 3 十二指腸液反流 4 創(chuàng)傷原因 5 胰腺血循環(huán)障礙6 其他因素。少數(shù)找不到原因—稱為特發(fā)性胰腺炎。,3,胰腺炎的分類,胰腺炎:急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性胰腺炎：輕型（水腫型）和重型（出血壞死

2、型）急性重癥胰腺炎：Ⅰ級(jí)（無器官功能障礙）和Ⅱa級(jí)（有一個(gè)器官功能障礙）、Ⅱb級(jí)（有兩個(gè)及以上器官功能障礙）。,4,急性重癥胰腺炎定義,急性重癥胰腺炎定義：伴有器官功能障礙或出現(xiàn)出血壞死、膿腫、胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者都有。,5,急性重癥胰腺炎的臨床診斷,腹部癥狀：1）腹膜炎體征：腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失。2）可以有包塊、偶見腰肋部皮下瘀斑征（Grey-Turner格雷納)和臍周皮下瘀斑征（Cullen庫勒）。器官功能

3、障礙：采用六個(gè)器官系統(tǒng)評(píng)價(jià)；肺臟—?jiǎng)用}氧分壓與吸入空氣氧濃,6,急性重癥胰腺炎的臨床診斷,度比值，腎臟—血清肌酐，肝臟—血清膽紅素，心血管—檢測(cè)指數(shù)，以及血小板計(jì)數(shù)和昏迷評(píng)分。五個(gè)值域0---4分，根據(jù)評(píng)分判斷死亡率。 （表格略）,7,急性重癥胰腺炎的臨床診斷,出血壞死：腹腔穿刺—血性液體（洗肉色），CT檢查—壞死組織（最有效的方法金標(biāo)準(zhǔn)）。膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥：超聲，CT。或引導(dǎo)下穿刺更有診斷幫助。評(píng)分、分級(jí)法診斷（美國(guó)亞特

4、蘭大胰腺炎國(guó)際會(huì)議）：1）Ranson（蘭森）評(píng)分：≥3分為重癥胰腺炎。具體如下：每項(xiàng)一分。,8,急性重癥胰腺炎的臨床診斷,Ranson分法：,入院時(shí)年齡>55歲， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109L－1， 血糖>10mmol L－1， LDH>350IU L－1， SGOT>250IU L－1； 入院48h后HCT下降>10％， BUN增加>1

5、.785mmol L－1， 血Ca4mmol L－1， 估計(jì)體液隔離或丟失>6L。,9,急性重癥胰腺炎的臨床診斷,評(píng)分、分級(jí)法診斷：2）APACHE（急性生理及慢性健康評(píng)估）評(píng)分法：≥8分為重癥胰腺炎。 評(píng)分方法：采用12個(gè)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素、慢性健康評(píng)分和Glasgow（格拉斯哥)昏迷評(píng)分，共15項(xiàng)。具體內(nèi)容：太繁瑣，有需要的，聯(lián)系我給你。,10,急性重癥胰腺炎的臨床診斷,評(píng)分、分級(jí)法診斷：3）Ra

6、nson（蘭森）CT分級(jí)法：D、E級(jí)為重癥。內(nèi)容：,①A級(jí)：正常。②B級(jí)：局部或彌散性胰腺水腫（包括胰腺外形不規(guī)則，實(shí)質(zhì)不均勻，有小灶性胰內(nèi)積液。），但無胰周改變。③C級(jí)：胰腺內(nèi)病變并伴有代表胰周脂肪組織炎性浸潤(rùn)的密度改變。④D級(jí)：C級(jí)改變并有1個(gè)邊界欠清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶。⑤E級(jí)：C級(jí)改變并有2個(gè)或多個(gè)邊界欠清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶，病灶內(nèi)可能有氣泡征。,11,急性重癥胰腺炎病程分期,重癥胰腺炎的病程分期：大體可分為三

7、期，但并不是所有病人都有三期，有的只有一期，有的有兩期，有的有三期。1 急性反應(yīng)期：自發(fā)病時(shí)兩周左右，常伴有休克，呼衰，腦病等并發(fā)癥。2 全身感染期：2周至2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部細(xì)菌感染（后期）或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。,12,急性重癥胰腺炎病程分期,3 殘余感染期：時(shí)間為2~3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。,13,急性重癥胰腺炎的局部并發(fā)癥,急性液

8、體積聚；發(fā)生于胰腺炎病程前期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。胰腺及其周圍的組織壞死：指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性和局灶性壞死，伴有胰腺周圍的脂肪壞死。急性胰腺假性囊腫：急性胰腺炎后形成的，有纖維組織或肉芽囊性包裹積液。,14,急性重癥胰腺炎的局部并發(fā)癥,胰腺膿腫：發(fā)生于胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。胃腸瘺：是由于胰液的消化、感染的腐蝕而致消化道穿孔—形成瘺道。,15,急性重癥胰腺炎的治療,在二十多年來，經(jīng)歷了手術(shù)

9、治療—非手術(shù)治療—個(gè)體化治療?，F(xiàn)在就重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法也不完全相同。膽源性胰腺炎的治療原則（這里介紹手術(shù)治療部分，非手術(shù)治療原則同非膽源性胰腺炎的治療相同） ㈠有膽道梗阻的:應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，目的是為了解除梗阻。手術(shù)方式：1，經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引,16,急性重癥胰腺炎的治療,流。2，膽囊切除，膽總管探查取石T管引流，同時(shí)進(jìn)行胰腺松動(dòng)，腹腔、腹膜后、胰周、胰床的引流（

10、槽式、盆式、栽蔥式、網(wǎng)膜囊封閉式）。如果膽總管尋找困難，可行膽囊切開取石引流，同樣可以起到引流減壓作用。手術(shù)力求簡(jiǎn)單快捷有效，避免復(fù)雜化。,17,急性重癥胰腺炎的治療,㈡無膽道梗阻的：先行非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后，于出院前為病人做膽石癥手術(shù)。切除膽囊可以用腹腔鏡，也可以開腹，雖然沒有膽道梗阻，也需做膽總管探查或膽道造影、膽道鏡檢查，排除結(jié)石，以免出院后復(fù)發(fā)。,18,急性重癥胰腺炎的治療,非膽源性急性重癥胰腺炎治療原則 ㈠急性全身反

11、應(yīng)期（SIRS)： 1. T > 38℃ 或 90次/min 3. 呼吸>20次/min或PaCO212×109/L,或<4×109/L 以上具備兩項(xiàng)SIRS可成立,19,急性重癥胰腺炎的治療,先行非手術(shù)治療：急性重癥胰腺炎急性反應(yīng)期的液體治療，應(yīng)遵循目標(biāo)導(dǎo)向治療，即液體復(fù)蘇需達(dá)到目標(biāo)為：心率80~110次/min、尿量≥0.5ml/(kg.h

12、)、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、中心靜脈壓8~12mmHg、紅細(xì)胞比容≥30%以及中心靜脈血氧飽和度≥70%。治療原則如下:,20,急性重癥胰腺炎的治療,①禁食持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和腹脹，擴(kuò)容。②糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼續(xù)擴(kuò)容。應(yīng)注意低鈣血癥常伴低蛋白血容。補(bǔ)鈣時(shí)宜同時(shí)補(bǔ)蛋白。 ③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。④改善胰腺微循環(huán)。⑤中成藥促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。大黃15g胃管灌注或直腸滴注，皮硝外敷。,21,急性重癥胰腺炎的治療,⑥ 預(yù)防性抗生素

13、的應(yīng)用：注意兩個(gè)因素：一是能透過血胰屏障，二是廣譜抗生素。胰周感染為混合感染，細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸球菌及一些厭氧菌為主，如泰能，喹諾酮類,甲硝唑，頭孢三代抗生素。 ⑦ 重視營(yíng)養(yǎng)支持：TPN，EN。,22,急性重癥胰腺炎的治療,⑧ 抑制胰腺分泌：抗酶制劑，生長(zhǎng)抑素。 ⑨ 血液透析。 ⑩ 多臟器功能的支持治療。⑾鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理，禁用嗎啡，可引起Oddi括約肌痙攣。,23,急性重癥胰腺炎的治療,對(duì)治療過程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)

14、手術(shù) 壞死感染的判定：體溫≥38℃，WBC ≥20X10³/L、腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者，或ＣＴ上出現(xiàn)氣泡征，或細(xì)針穿刺圖片找到細(xì)菌者。凡證實(shí)有感染著，且做正規(guī)的非手術(shù)治療，已超過２４ｈ病情仍無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即手術(shù)。若病人非手術(shù)治療不合理正規(guī)，應(yīng)再加強(qiáng)２４ｈ,24,急性重癥胰腺炎的治療,治療，病情惡化應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)方法；松動(dòng)胰腺，清理壞死組織，胰周、胰床、腹腔及腹膜后引流，有膽道感染者引流，感染重營(yíng)養(yǎng)差的行三造瘺（膽胃

15、腸）。隨著介入治療的開展，在ＣＴ、Ｂ超引導(dǎo)下腹腔置管引流，很大程度上減輕對(duì)病人創(chuàng)傷，更能提高病人的生存率。,25,急性重癥胰腺炎的治療,㈡全身感染期的治療 1 有針對(duì)性選擇敏感的、能通過血胰屏障的抗菌素，如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。2 結(jié)合臨床征象做CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在位置，進(jìn)行積極的手術(shù)處理。3 警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B。4 注意有無導(dǎo)管相關(guān)感染。5 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支,26,急性重癥胰腺炎的

16、治療,持治療。 ㈢殘余感染期的治療 1 通過造影了解殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化瘺存在。2 及時(shí)做殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流。3 加強(qiáng)全身支持療法，特別是腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。,27,急性重癥胰腺炎的治療,局部并發(fā)癥的治療 1 急性液體積聚：多自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺。用皮硝外敷可促進(jìn)吸收，500g皮硝裝棉布袋腹部大面積外敷，每天兩次。 2 胰腺及胰周組織壞死：無菌壞死，嚴(yán)密觀察，不急于

17、穿刺術(shù)手術(shù)。有壞死感染，加強(qiáng)治療24h，惡化，手術(shù) 。,28,急性重癥胰腺炎的治療,3 急性胰腺假性囊腫：囊腫＜6cm，無癥狀，不作處理，隨訪觀察，若繼發(fā)感染則需要外引流術(shù)。囊腫＞6cm，無感染，可做經(jīng)皮穿刺引流。囊腫超過3個(gè)月仍不吸收，做內(nèi)引流術(shù)。 4 胰腺膿腫：一經(jīng)臨床及B超或CT證實(shí)，應(yīng)立即做手術(shù)引流。,29,急性重癥胰腺炎的治療,5 腸外瘺：十二指腸或空腸瘺，可采用持續(xù)雙腔管低負(fù)壓引流，有治愈可能，不愈，閉瘺。結(jié)腸瘺宜行近