重癥胰腺炎的診治進(jìn)展2

1、重癥胰腺炎的診治進(jìn)展,,急性胰腺炎定義,急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過程. 在不同病理階段,可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng).,歷 史,1925年Lord Moynihan應(yīng)用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。30、40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin 等研究,手術(shù)方法進(jìn)行了改

2、進(jìn),“三造瘺”（胃、空腸、膽管）的廣泛應(yīng)用，情況有所好轉(zhuǎn)。重癥胰腺炎死亡率無明顯改善。,急性胰腺炎發(fā)病原因,胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）胰腺血供不足(低灌注)高血脂,SAP病因的變化,既往 當(dāng)前膽石 70% 61.0%酒精 25%

3、 6.3%高血脂 --- 25.0%其它 5% 7.7%,SAP發(fā)病機(jī)理,傳統(tǒng)認(rèn)為：胰酶入血是導(dǎo)致SAP的主要原因。但在臨床上，有的病人進(jìn)展為SAP，有的沒有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制劑并無想象中的效果；SAP死亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴(yán)重疾病最終亦往往是MOSF，后

4、者并沒有胰酶參加。,SAP發(fā)病機(jī)理,—— 機(jī)體受到損傷,引起應(yīng)激反應(yīng),這些因素通過刺激炎性細(xì)胞釋放出過量的細(xì)胞因子,機(jī)體反應(yīng)加劇,出現(xiàn)過度反應(yīng),形成一個呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來損傷對機(jī)體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合癥（MODS）的嚴(yán)重后果。,infection損傷 → SIRS sepsis

5、 → 胰腺炎 severe sepsis → septic shock → MODS → MOF。,,感染的全過程歸納為,輕癥AP進(jìn)展為SAP的原因,炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同時，激活胰腺內(nèi)炎細(xì)胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣”反應(yīng)微循環(huán)障礙：胰腺低灌注,急性胰腺炎分型,輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）: AHNP中約10%為MAP重癥胰腺炎（severe acute

6、 pancreatitis, SAP）: AHNP中約 90%為SAP,急性胰腺炎分型,暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis)：SAP中個別病人胰腺壞死病變還未感染，但來勢異常兇猛很早（一般72小時內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。,急性胰腺炎診斷,急性胰腺炎的診斷不但要排除胰外急腹癥，更進(jìn)一步的是要判明MAP或是SAP,重癥胰腺炎診斷,原因不明的急性腹

7、痛,應(yīng)考慮到本病可能. 及早進(jìn)行有關(guān)項目檢查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。對已確診的重癥胰腺炎,對其嚴(yán)重性做出正確評價.,CT檢查：為SAP有效而敏感的檢查手段,體積改變：“體積指數(shù)”（London指數(shù)）密度改變：CT值的變化同病理變化密切相關(guān)包膜改變：水腫增厚，包膜掀起胰周改變：胰周脂肪壞死和積液,,影像加強(qiáng)CT是無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，胰腺壞死達(dá)30％以上，準(zhǔn)確性達(dá)90％以上。注射造影劑后，

8、壞死區(qū)增強(qiáng)密度不超過50Hu（正常50-150Hu）。,一項前瞻性研究,88個胰腺炎病人接受了加強(qiáng)CT，胰腺壞死——82％，死亡率是23％，沒有胰腺壞死——6％，死亡率是0。隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增加,Schroder平掃CT圖像記分法（1985年）,部分胰周水腫全胰周水腫腸系膜脂肪水腫腎周脂肪水腫 共7項計7分腹腔積液 ≥4分診斷為SAP腸麻痹、腸管擴(kuò)

9、張胸腔積液,BalthazarCT分級評分系統(tǒng),A級:胰腺顯示正常 0分B級:胰腺局限性或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均, 胰管擴(kuò)張,局 限性積液) 1分C級:除B級病變外,還有胰周的炎性改變 2分D級:除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3

10、分E級:胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 4分 胰腺壞死范圍 30% 加2分 胰腺壞死范圍 50% 加4分 胰腺壞死范圍 大于50% 加6分,,嚴(yán)重程度分為三級:

11、 1級 0~3分 2級 4~6分 3級 7~10分 2級以上診斷為SAP,Ranson指標(biāo)（1974年）,入院時：年齡＞55歲血糖＞11.12mmol/L(200mg/dl)LDH ＞

12、300u/dlGOT ＞250u/dlWBC ＞16×109,Ranson指標(biāo)（1974年）,入院后48小時內(nèi)Ht下降＞10%Ca2+ ＜2mmol/L(8mg/dl)PaO2 ＜7.98kPa(60mmHg)BE＞4 mmol/L體液丟失＞6000ml,Ranson指標(biāo)（1974年）,符合項 死亡率1~2

13、 0.9%3~4 16%5~6 40%＞7 100%,,,,中華外科學(xué)會（1989）急性胰腺炎的高危因素,年齡＞60歲女性Hb＞150g/LWBC＞20×109/L血糖＞7.14mmol/L血清Bil＞85.5

14、umol/L,Bun＞7.14umol/LBUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl)Ca＜1.75mmol/LCT壞死區(qū)占大部胰腺PaO2＜9.33Kpa,中華外科學(xué)會(1992年)SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥并具備下列4項中的2項即可診斷為SAP,中華外科學(xué)會(1992年)SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn),血尿淀粉酶增高

15、（128或者256溫氏單位，或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常，但病情惡化；血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500蘇氏單位）難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）；B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤,中華外科學(xué)會(1992年)SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級：無重要器官功能衰竭表現(xiàn)Ⅱ級：有1個或1個以上重要器官功能衰竭,,1996年第六屆胰腺外科會議：AP的分類分級和國際接軌《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》

16、 中華外科雜志 Vol. 35:12,1997,重癥急性胰腺炎的診斷,急性生理和慢性健康評分（APACHE II〕以12個生理指標(biāo)為基礎(chǔ)，(病人年齡和嚴(yán)重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎(chǔ))。將入院病人按患病嚴(yán)重程度分類，每天進(jìn)行評價。,重癥急性胰腺炎的診斷,如果有三項或三項以上達(dá)到Ranson氏標(biāo)準(zhǔn)，APACHE II ≥8，或具備以下一項乃至多項：休克、腎功能不全、肺功能不全,重癥急性胰腺炎

17、的診斷,伴嚴(yán)重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助,,早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進(jìn)一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過度性炎癥反應(yīng)，手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增加無菌性胰腺炎感染機(jī)會。最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)MOF。,急性胰腺炎的治療,Mier J前瞻性隨機(jī)對照研究,早期(48h-72h)

18、手術(shù)死亡率56%后期(12d后)繼發(fā)性感染時手術(shù)死亡率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71,臨床資料證明,非手術(shù)存活率90%左右手術(shù)存活率70%左右,SAP治療,病程分期：急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期,,急性反應(yīng)期（SIRS期）： 發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期（Se

19、psis期）： 2周-2個月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。,,殘余感染期： 2-3月以后，全身營養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。 不是所有病人都有三期病程，僅有部分病人有三期，有些僅有一期。,個體化治療原則,對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及鼻膽管引流；或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)。無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前

20、做膽石癥手術(shù)。,個體化治療原則,對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強(qiáng)治療無效后，行手術(shù)治療,個體化治療原則,對不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶積極外科處理，殘余感染期及時擴(kuò)創(chuàng)引流。,個體化治療原則,局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫＜6cm可不處理，發(fā)生感染或＞6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流

21、。,非手術(shù)治療,加強(qiáng)抗胰酶治療 阻斷胰酶生成 抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物質(zhì),5-FU,方法:第一天開始. 劑量:250mg+0.9%鹽水 iv drip Qd. 時間:持續(xù)十天.,善得定(善寧,奧曲肽),人工合成八肽生長抑素, 抑制胰腺內(nèi),外分泌,對胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作用.方法: 發(fā)病后第一天開始使用.劑量: 100mg/次, im or iv Q4-

22、8h.時間: 連續(xù)十四天.,施他寧,人工合成十四肽生長抑素,臨床上治療重癥急性胰腺炎.具有較好的效果.方法: 第一天使用.劑量: 首次： 0.25mg/ 持續(xù)6mg/day iv泵入.時間: 連續(xù)十四天或更長,減半量2-3天后停用.,加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)治療,抗休克營養(yǎng)支持（腸道保護(hù)）預(yù)防感染抗MOSF,渡過感染期的兩個原則問題,早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)傷獲得最充分引流，,

23、胰腺的細(xì)菌感染途徑,通過全身循環(huán)血行播散十二指腸逆流至胰腺管膽管的污染 已證明主要是來自于結(jié)腸 的細(xì)菌易位。 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997,腸道菌群易位的誘發(fā)因素,腸道通透性增加宿主免疫力下降腸道菌群改變 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997,何時開始預(yù)防感染？,動物實驗證明

24、：發(fā)病后12小時內(nèi)使用抗生素7天后胰腺內(nèi)無細(xì)菌感染胰腺壞死、炎癥程度均較對照組明顯減低。,Foitzik的實驗結(jié)果,細(xì)菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值,預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.1997,132

25、:487,近年來研究證明,禁食一周消化道重量減輕50%即使是實施TPN支持也是如此。重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，TPN是這一階段營養(yǎng)的主要途徑。,長時間的應(yīng)用TPN,腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低，腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。是缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激。,營養(yǎng)的目的,不是單純滿足熱量需求。提供某些營養(yǎng)底物和機(jī)械性刺激腸道，保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。防止發(fā)生腸粘膜

26、屏障功能障礙和細(xì)菌易位。,改善腸粘膜屏障功能的措施,早期TPN支持TPN應(yīng)補充保護(hù)腸粘膜的特殊營養(yǎng)底物早期用胃腸道，實施PN+EN腸內(nèi)營養(yǎng)時，經(jīng)腸道提供特殊營養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖維)盡快全部轉(zhuǎn)入TEN情況允許，即可進(jìn)正常飲食,TEN治療,開始時間病情穩(wěn)定,全身情況良好,腹腔感染控制,胃腸道功能已恢復(fù),原則是在7-14天以后開始,,,兩項隨機(jī),前瞻性研究急性胰腺炎發(fā)病48小時內(nèi)病人分兩組,A組：TPNB組：TEN(在

27、X線監(jiān)視下將鼻腸喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶以遠(yuǎn)).,結(jié) 果,B組：病人耐受性好,沒有副作用, 感染并發(fā)癥明顯少.A組：花費明顯高.結(jié)論：對多數(shù)急性胰腺炎病人通過 空腸喂養(yǎng)管給以TEN是首選的方法.,非手術(shù)治療過程中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征,大量胰腺腹水用非手術(shù)治療方法不能控制 梗阻性黃疸進(jìn)行性加重 假性囊腫繼發(fā)出血 炎性包塊或假性囊腫引起消化系統(tǒng)壓迫癥狀,判斷感染與否的指標(biāo),白細(xì)胞計數(shù)≥2萬體溫>39℃腹肌緊張超過

28、上腹兩個象限，體征加重，出現(xiàn)壓痛性包塊CT引導(dǎo)下胰腺穿刺：涂片組織學(xué)，細(xì)菌涂片，PCR檢測（敏感性96％，特異性99％）,手術(shù)治療原則,徹底清除壞死、感染組織建立通暢引流針對病因如膽道疾病作相應(yīng)處理,手術(shù)治療方式,單純胰床引流 徹底清創(chuàng)規(guī)則性切除有計劃地再擴(kuò)創(chuàng),手術(shù)治療方式,手術(shù)——開放式、半開放式或關(guān)閉式。 開放式：術(shù)后傷口開放，用敷料包扎， 后將腹部傷口的敷料進(jìn)行反 復(fù)更換；半開放式：反復(fù)開腹進(jìn)行清創(chuàng)；關(guān)閉式：壞