應(yīng)用ROC分析原理建立中國北方人群危險因素評分篩查無癥狀糖尿病及效果評價.pdf

1、糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)病率逐年增高，而且絕大多數(shù)糖尿病發(fā)病隱匿，在臨床確診前可有9～12年的潛隱期。因此，人群中存在著大量的無癥狀糖尿病患者，許多患者在診斷糖尿病時已經(jīng)合并其并發(fā)癥，所以，糖尿病篩查非常重要。
　　 理想的篩查方法應(yīng)快速、簡便、具有高靈敏度(對于實際患病人數(shù)具有高的陽性檢出率)，同時又應(yīng)兼顧經(jīng)濟性和特異度(對于正常人群具有高的陰性排除率)。目前國內(nèi)外常用的篩查方法有尿糖試驗(因敏感

2、性差已經(jīng)淘汰)，檢測血糖和問卷調(diào)查法。目前常用的是空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，但該方法有創(chuàng)傷、花費高，用于人群普查，花費巨大，以此作為人群糖尿病篩檢的一線方法存在很大爭議。問卷調(diào)查國外開展得較早，應(yīng)用ROC(Receiver OperatingCharacteristic)分析原理，不同信息對應(yīng)不同分值，積出總分

3、，找到一個合適的積分值作為切點來進行篩查，而小于此分值的人群患糖尿病的可能性很小，可以免于做OGTT篩查，因此，可以省去很大的篩查費用。
　　 中國糖尿病的人群與歐美國家相比，存在很大差別，既有地域的不同又有飲食習(xí)慣的差別。源于歐美國家的糖尿病危險評分系統(tǒng)是否適用于中國糖尿病人群?如果答案是否定的，那么能否建立適合中國人群特有的糖尿病危險評分系統(tǒng)?中國糖尿病人群最佳危險評分的切點是什么?糖尿病家族史和肥胖等因素在中國人群危險評分

4、中作用如何?目前國內(nèi)尚無這方面的研究報道。為回答上述問題，本研究從四個方面對此進行了研究。
　　 研究目的通過調(diào)查表的形式對篩查對象的基本情況、生活方式及相關(guān)醫(yī)學(xué)信息等危險因素進行詢問，不同信息對應(yīng)不同分值，積出總分，找到一個合適的積分值作為切點來進行篩查。不同的調(diào)查問卷設(shè)計的問題和積分方式不同。各個地區(qū)存在著人種、生活習(xí)慣、環(huán)境因素等諸多因素的不同，從而導(dǎo)致危險因素類別的差異和影響力的大小不一樣。因此，在糖尿病診斷及分級專家委

5、員會上提出，糖尿病篩查評分方法及模型在大規(guī)模應(yīng)用前應(yīng)該在其他人群中進行檢測以充分證明其效用，即在應(yīng)用前需要對其進行重新評價。本研究旨在自然人群中建立一種經(jīng)濟有效的無癥狀糖尿病的篩查方法、經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析找出糖尿病的危險因素、評價糖尿病家族史(不可改變的因素)和肥胖(可以改變的因素)對糖尿病及其相關(guān)危險因素的影響、評價目前公開的有代表性的Finish糖尿病危險評分和Danish糖尿病危險評分在中國人群無癥狀糖尿病篩查中的效果。
　　

6、 研究方法研究的第一部分：在糖尿病流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，選擇以濟南地區(qū)為代表的中國北方人群為目標(biāo)人群進行危險因素評分法及及應(yīng)用價值研究。采取抽樣方法將符合研究條件的5348名研究對象隨機分為A組和B組，A組由2985人組成，B組由2363人組成。兩組人群在年齡、性別構(gòu)成等方面均衡可比。以人群A的原始資料為基礎(chǔ)，對不同的變量進行編碼，以是否是新診斷的糖尿病病人作為因變量，所有其他因素作為自變量(包括年齡、性別等)進行多因素非條件logist

7、ic回歸分析，以P＜0.05作為篩選危險因素Xi的顯著性界限。logistic回歸分析輸出結(jié)果中，回歸系數(shù)β的意義為自變量每增加一個等級個體即增加患糖尿病的危險度。根據(jù)這一原理，確定以各變量10倍的回歸系數(shù)(回歸系數(shù)取小數(shù)點后一位)作為各變量記分的分值。將從A組篩選獲得的危險因素及其評分值應(yīng)用于B組，用以評價所建立的危險因素評分法的實際篩檢效果。
　　 研究的第二部分：通過對目標(biāo)人群進行問卷調(diào)查并用不同糖尿病危險評分法記分，考量

8、不同評分法的靈敏度、特異度及受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)。從MEDLINE上檢索有關(guān)糖尿病篩查問卷及危險評分方法的文章，選擇較有代表性的兩種：Finish糖尿病危險評分和Danish糖尿病危險評分，分別用這兩種方法對目標(biāo)人群進行研究。首先評價不同評分方法在其原來截點時發(fā)現(xiàn)新目標(biāo)人群中糖尿病患者的能力和效果；其次比較不同累計積分值作為判別閾值時對目標(biāo)人群篩檢的結(jié)果，從而尋找適合目標(biāo)人群的判別閾值。
　　 研究的第三

9、部分：在糖尿病流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，對有糖尿病家族史的人群進行危險因素評價。糖尿病家族史指父母或同胞兄弟姐妹(一級親屬)中有糖尿病。根據(jù)有無糖尿病家族史將人群分為兩組，有糖尿病家族史的為A組，無糖尿病家族史的為B組。對人群進行問卷調(diào)查，以原始資料為基礎(chǔ)，對不同的變量進行編碼，以是否是新診斷的糖尿病病人作為因變量，所有其他因素作為自變量(包括年齡、性別等)進行多因素非條件logistic回歸分析，以P＜0.05作為篩選危險因素Xi的顯著性界

10、限。logistic回歸分析輸出結(jié)果中，回歸系數(shù)β的意義為自變量每增加一個等級個體即增加患糖尿病的危險度。根據(jù)這一原理，確定以各變量10倍的回歸系數(shù)(回歸系數(shù)取小數(shù)點后一位)作為各變量記分的分值，分值越高，該因素在糖尿病發(fā)病的過程中危險性越大。
　　 研究的第四部分：根據(jù)BMI指數(shù)將人群分為A(肥胖超重)、B(正常)兩組，A組2580人，B組2768人。肥胖超重采用《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)：-體重指數(shù)(BMI

11、)≥28 kg/m2為肥胖；BMI24-27.9 kg/m2為超重。腰圍男≥85cm，女≥80cm或腰臀比(WHR)男≥0.9，女≥0.85為中心性肥胖。對人群進行問卷調(diào)查，以原始資料為基礎(chǔ)，對不同的變量進行編碼，以未診斷的糖尿病病人作為因變量，所有其他因素作為自變量(包括年齡、性別等)對A、B兩組分別進行多因素非條件logistic回歸分析，以P＜0.05作為篩選危險因素Xi的顯著性界限。logistic回歸分析輸出結(jié)果中，回歸系數(shù)β

12、的意義為自變量每增加一個等級個體即增加患糖尿病的危險度。根據(jù)這一原理，確定以各變量10倍的回歸系數(shù)(回歸系數(shù)取小數(shù)點后一位)作為各變量記分的分值，分值越高，該因素在糖尿病發(fā)病的過程中危險性越大。
　　 結(jié)果年齡、體重指數(shù)、腰臀比、收縮壓、舒張壓、脈搏、糖尿病家族史、高血糖史等因素被篩選成為危險因素變量。積分范圍為0～124分，隨著累計積分值的增加，人群中無癥狀糖尿病的患病風(fēng)險亦隨之增高，趨勢性x2檢驗具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P

13、＜0.001)。當(dāng)判別閾值定為51時，該方法對人群中無癥狀糖尿病篩檢的靈敏度和特異度分別為83.3％和66.5％，陽性預(yù)測值為12.83％，陰性預(yù)測值達(dá)98.54％。AUC為0.820。
　　 根據(jù)有無糖尿病家族史將人群分組后顯示，在有糖尿病家族史者人群中，糖尿病的發(fā)病率為9.9％，糖耐量異常(IGT)的患病率為20.1％;而在無糖尿病家族史的人群中，糖尿病的患病率為2.1％，IGT的患病率為9.9％，趨勢性x2檢驗具有非常顯著

14、的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。年齡、體重指數(shù)、腰臀比、收縮壓、舒張壓、脈搏、高血糖史等因素被篩選成為危險因素變量，積分范圍為0～108分，其中相關(guān)性最高的為高血糖史和肥胖。
　　 根據(jù) BMI將人群分組后研究顯示，肥胖或超重人群中，糖尿病的患病率為6.7％，IGT的患病率為17.5％；而在非肥胖的人群中，糖尿病的患病率為1.1％，IGT的患病率為7.0％，趨勢性x2檢驗具有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。
　　

15、 將最具代表性的兩種篩查方法(Finish糖尿病危險評分，Danish糖尿病危險評分)應(yīng)用于我們的研究人群，結(jié)果顯示，F(xiàn)inish糖尿病危險評分的AUC為76％(95％可信區(qū)間為71.3％～80.6％，P=0.000)，Danish糖尿病危險評分的AUC為70.6％(95％可信區(qū)間為64.7％～76.4％，P=0.000)。問卷的靈敏度、特異度及預(yù)測值均顯著低于其在原文的結(jié)果，可能是樣本人群危險因素的不同引起。對于目標(biāo)人群：在Finis

16、h糖尿病危險評分，當(dāng)累計積分值為7時，約登指數(shù)最大，故將其作為判別閾值時篩查效果最好。其篩檢的靈敏度為68％，特異度為72.3％，陽性預(yù)測值為12.28％，陰性預(yù)測值為97.54％。在Danish糖尿病危險評分，當(dāng)累計積分值為21時，約登指數(shù)最大。其篩檢的靈敏度為88.1％，特異度為45.7％，陽性預(yù)測值為7.65％，陰性預(yù)測值為98.68％。
　　 結(jié)論因為人群特征的不同，國外的調(diào)查問卷(Danish和Finish方法)及評分

17、方法在應(yīng)用于新的目標(biāo)人群時其檢驗效能往往較低，在應(yīng)用前需要對其進行重新評價。
　　 該研究應(yīng)用ROC分析原理在中國自然人群中建立的糖尿病的篩查方法，簡便、易行、快速、經(jīng)濟，有利于獲得滿意的受檢率，可用于糖尿病個體和群體(社區(qū))的患病危險度測定及健康教育，有望成為糖尿病人群篩檢的有效和實用的方法。該研究顯示，年齡、體重指數(shù)、腰臀比、收縮壓、舒張壓、糖尿病家族史、高血糖史為糖尿病的危險因素，而且，有糖尿病家族史的人群糖尿病發(fā)病率明顯