風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩查2型糖尿病的效果評(píng)價(jià)及糖化血紅蛋白診斷糖尿病的切點(diǎn)研究.pdf

1、背景:糖尿病(DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和(或)作用缺陷引起。世界衛(wèi)生組織(WHO)將糖尿病分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病占總數(shù)的90-95％。
　　 糖尿病可引起全身多系統(tǒng)臟器的功能損害，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，是繼腫瘤、心血管疾病之后第三位嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、人口老齡化速度的加快

2、、居民生活方式的日益改變，糖尿病的患病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2008年我國(guó)20歲以上成人糖尿病的患病率是9.7％，比1996年增長(zhǎng)了兩倍多。糖尿病的患病率在快速上升的同時(shí)，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2005年公布的數(shù)據(jù)表明，糖尿病所產(chǎn)生的影響將明顯削弱經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，未來(lái)10年，中國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值因糖尿病的影響將減少5577億。糖尿病已成為一個(gè)嚴(yán)重危害我國(guó)人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，將對(duì)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民的身體

3、健康產(chǎn)生越來(lái)越嚴(yán)重的影響。
　　 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施做了大量的研究，認(rèn)為其與遺傳、行為、環(huán)境和社會(huì)因素如缺乏體力活動(dòng)、不健康的飲食習(xí)慣和肥胖等有關(guān)，還受到教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等的影響。有關(guān)糖尿病的預(yù)防研究，如中國(guó)大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)以及美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目(DPP)研究均證實(shí)，通過(guò)科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)可以預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。2型糖尿病早期大多無(wú)特異癥狀，許多患

4、者確診時(shí)心、腦、腎、眼等多器官已發(fā)生并發(fā)癥，因此，采用簡(jiǎn)單、靈敏、經(jīng)濟(jì)的方法針對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行篩查，對(duì)于篩查出的糖尿病及高危人群進(jìn)行早診斷、早干預(yù)、早治療，可以有效預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。國(guó)內(nèi)外常用的糖尿病篩查方法有尿糖檢測(cè)(UGT)、空腹毛細(xì)血管血糖檢測(cè)(FCG)、糖化血紅蛋白檢測(cè)(HbA1c)以及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。UGT檢測(cè)因其靈敏度較低在糖尿病的流行病學(xué)研究中已很少使用，F(xiàn)CG、HbA1c篩查糖尿病的靈敏度和特異度

5、都較高，但該兩種方法由于檢測(cè)成本高、耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)受試者有侵入性損傷、不易被接受等缺點(diǎn)，不適用于大規(guī)模的人群普查。
　　 近年來(lái)WHO和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)均強(qiáng)調(diào)可以采用糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分初篩法作為糖尿病高危人群早期篩查的有效方法。與UGT、FCG、HbA1c篩查糖尿病相比，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)單、方便、快速、經(jīng)濟(jì)，可以大大減少工作量、降低篩查成本、節(jié)約時(shí)間、對(duì)受試者無(wú)侵入性損傷易于接受，更適合在全人群中推廣。國(guó)外丹麥、荷蘭、印度和泰國(guó)

6、等國(guó)家基于本國(guó)居民的人口學(xué)特征和危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)了糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表用于篩查糖尿病及高危人群，取得了良好的效果。國(guó)內(nèi)有關(guān)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的研究未見(jiàn)報(bào)道，青島糖尿病預(yù)防項(xiàng)目基于青島市2002年糖尿病調(diào)查的數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)了青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，但在國(guó)內(nèi)尚未得到廣泛使用，其預(yù)測(cè)糖尿病的效果也尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。
　　 糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，因此在糖尿病的患病率迅速上升的同時(shí)，選擇簡(jiǎn)單易行、靈敏度和特異度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病的診斷和

7、篩查中起著關(guān)鍵作用。目前，WHO2006年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直被作為糖尿病診斷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用，即空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L和/或服糖后2小時(shí)血糖(2hPG)≥11.1mmol/L。多年的臨床實(shí)踐和大量的流行病學(xué)資料分析結(jié)果表明FPG診斷糖尿病的靈敏度不高，而2hPG試驗(yàn)診斷糖尿病操作程序繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。2009年6月在美國(guó)新奧爾良舉行的第69界美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)上，由ADA、歐洲糖尿病研究會(huì)(EDA)以及IDF組成的專

8、家組發(fā)布了國(guó)際委員會(huì)專家報(bào)告，建議將HbA1c作為診斷糖尿病的檢測(cè)指標(biāo)之一。2010年ADA正式批準(zhǔn)HbA1c測(cè)定可作為糖尿病的一種新的診斷方法，其診斷切點(diǎn)為≥6.5％。HbA1c是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HbA1c測(cè)定無(wú)需空腹，且短期生活方式改變不會(huì)影響HbA1c的測(cè)定結(jié)果，可以反映血液中近8-12周的血糖平均情況，用于篩查和診斷糖尿病具有一定的優(yōu)越性。由于HbA1c的分

9、布存在種族上的差異，ADA建議各國(guó)應(yīng)根據(jù)本國(guó)人群的種族特點(diǎn)建立適合的HbA1c診斷糖尿病最佳切點(diǎn)。關(guān)于HbA1c診斷糖尿病最佳切點(diǎn)的研究，引起了國(guó)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，但國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 本研究將全面深入地分析青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩查2型糖尿病及高危人群的效果、HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)，以期為2型糖尿病HbA1c診斷切點(diǎn)的研究、早期篩查方法、干預(yù)措施的制定和控制規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。
　　 目的:
　　 1、

10、了解青島市2006年2型糖尿病和糖尿病前期(IFG/IGT)的患病率；
　　 2、分析2006年基線調(diào)查數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩查2型糖尿病及IFG/IGT的效能并與FCG、HbA1c篩查效能進(jìn)行比較；
　　 3、比較青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與其他國(guó)家糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的篩查效能；
　　 4、分析2009年隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)2型糖尿病及IFG/IGT的效能；
　　 5、探討HbA1c診

11、斷糖尿病的最佳切點(diǎn)；
　　 6、比較血糖和HbA1c兩種不同診斷方法新診糖尿病患者的危險(xiǎn)因素有無(wú)差異。
　　 方法：采用隊(duì)列研究的方法。2006-2007年完成基線調(diào)查，2009-2011年完成隊(duì)列的隨訪調(diào)查?；€調(diào)查和隨訪調(diào)查研究的內(nèi)容均包括填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表、問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
　　 1、研究對(duì)象：本研究采用四階段隨機(jī)抽樣方法，在全市范圍內(nèi)抽取35-74歲人群共6100例作為研究對(duì)象，共有5355例

12、參加了本次調(diào)查，應(yīng)答率為87.8％。
　　 2、研究?jī)?nèi)容：研究?jī)?nèi)容包括糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(年齡、腰圍、是否有糖尿病家族史)、問(wèn)卷調(diào)查(人口學(xué)特征、糖尿病的知曉和治療情況、行為危險(xiǎn)因素、體育鍛煉等)、體格檢查(身高、體重、血壓、心率、脈率)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(FCG、血脂、肝腎功、FPG、2hPG、HbA1c)。
　　 3、數(shù)據(jù)的處理分析：采用一般線性模型(GLM)計(jì)算校正年齡的均數(shù)±95％可信區(qū)間(CI)；使用方差分析比較不同血

13、糖水平的數(shù)值變量的差異；分類資料采用率表示，使用卡方檢驗(yàn)(x2)分析比較不同組間各種率的差異。
　　 應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)分析基線調(diào)查的數(shù)據(jù)比較評(píng)分表、FCG、HbA1c對(duì)2型糖尿病和IFG/IGT的篩查效能并探討HbA1c診斷2型糖尿病的最佳切點(diǎn)。通過(guò)分析隨訪調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析評(píng)分表、FCG、HbA1c對(duì)2型糖尿病和IFG/IGT的預(yù)測(cè)效能。C-statistics用來(lái)比較ROC曲線下面積的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

14、
　　 采用多因素Logistic逐步回歸分析基線調(diào)查數(shù)據(jù)比較血糖和HbA1c兩種方法診斷糖尿病患者的影響因素有無(wú)差異，以比較兩種診斷方法的異同。比值比(OR)及其95％CI，用于測(cè)量各影響因素與2型糖尿病的聯(lián)系強(qiáng)度。
　　 C-statistics檢驗(yàn)用STATA8.2(Texas，USA)分析，其余的統(tǒng)計(jì)分析用SPSS15.0完成。
　　 結(jié)果：
　　 1、2型糖尿病及IFG/IGT的患病率：青島市3

15、5-74歲人群2型糖尿病、IFG/IGT的患病率為16.4％、27.4％，標(biāo)化患病率分別是16.0％、27.8％。男性2型糖尿病、IFG/IGT的患病率分別為17.6％、26.1％；女性為15.4％、28.4％，男女2型糖尿病x2=2.24，P=0.134)、IFG/IGT(x2=1.27，P=0.258)患病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市2型糖尿病、IFG/IGT患病率為18.6％、31.2％；農(nóng)村為14.3％、23.7％，城鄉(xiāng)2型糖尿病

16、(x2=22.76，P=0.00)、IFG/IGT的患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡的增長(zhǎng)，2型糖尿病(x2=159.51，P=0.00)、IFG/IGT的患病率均呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)。
　　 2、青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、FCG、HbA1c篩查：2型糖尿病及IFG/IGT的比較男性和女性FCG、HbA1c、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩查2型糖尿病的曲線下面積(aear Under Curve，AUC)分別是0.77(0.73-0.82)和0.

17、75(0.73-0.77)，0.67(0.63-0.72)和0.67(0.63-0.71)，0.68(0.64-0.72)和0.69(0.67-0.71)。FCG的AUC大于HbA1c(男性P<0.01，女性P<0.01)和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的AUC(男性P<0.01，女性P<0.01)，但HbA1c、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的AUC差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 男性和女性FCG、HbA1c、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩查IFG/IGT的曲線下面積AUC分

18、別是0.58(0.53-0.62)和0.58(0.54-0.63)，0.51(0.47-0.55)和0.52(0.49-0.55)，0.59(0.56-0.64)和0.60(0.57-0.63)。FCG、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的AUC差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HbA1c的AUC沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3、青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與其他國(guó)家糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的比較：分別將丹麥、印度、荷蘭和泰國(guó)等國(guó)家的評(píng)分表用于本人群中基線調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行新診糖尿病篩查，A

19、UC分別是0.68(0.66-0.71)、0.68(0.65-0.70)、0.64(0.60-0.68)和0.65(0.63-0.69)，與源人群相比，篩查效能均低于源人群；與青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表相比，篩查效能均不高于青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表。分別將丹麥、印度、荷蘭和泰國(guó)等國(guó)家的評(píng)分表用于本人群中隨訪調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行新診糖尿病預(yù)測(cè)，AUC分別是0.73(0.65-0.80)、0.67(0.60，0.74)、0.69(0.60，0.77)和0.

20、71(0.64，0.78)，與青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表相比，篩查效能均不高于青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表。
　　 4、青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、FCG、HbA1c預(yù)測(cè)糖尿病及IFG/IGT的比較：FCG預(yù)測(cè)新診糖尿病的AUC是0.71(0.61-0.80)；HbA1c預(yù)測(cè)新診糖尿病的AUC是0.64(0.54-0.74)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)新診糖尿病的AUC是0.64(0.54-0.74)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表與FCG(P>0.05)、HbA1c(P>0.05)

21、預(yù)測(cè)新診糖尿病的效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FCG預(yù)測(cè)IFG/IGT的AUC是0.63(0.56-0.71)；糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)IFG/IGT的AUC是0.65(0.58-0.72)，二者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HbA1c預(yù)測(cè)IFG/IGT的AUC是0.56(0.49-0.64)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5、HbA1c診斷2型糖尿病的最佳切點(diǎn)：本研究以HbA1c為自變量，結(jié)局變量為基線調(diào)查時(shí)是否患有2型糖尿病，采用ROC曲線分析，結(jié)果顯示H

22、bA1c診斷2型糖尿病的最佳切點(diǎn)是5.60％，男性的靈敏度和特異度分別是72.9％、61.5％，女性的分別是61.8％、67.8％。
　　 6、血糖、HbA1c診斷糖尿病的影響因素：男性和女性血糖診斷2型糖尿病的危險(xiǎn)因素是老齡、糖尿病家族史陽(yáng)性、肥胖、高甘油三酯、高γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，男性血糖診斷2型糖尿病的保護(hù)因素是文化水平低，月平均收入高是女性血糖診斷2型糖尿病的保護(hù)因素；男性HbA1c診斷糖尿病的保護(hù)因素是文化水平低，月平均

23、收入高是女性HbA1c診斷糖尿病的保護(hù)因素，而肥胖是女性HbA1c診斷糖尿病的危險(xiǎn)因素，其它因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　 1、青島市2006年35-74歲成人2型糖尿病及IFG/IGT患病率較高，特別是35-44歲中青年組糖尿病患病率增長(zhǎng)迅速，但糖尿病的未診率高、知曉率低。
　　 2、青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在基線數(shù)據(jù)研究中篩查新診糖尿病的效能與HbA1c無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但略低于FCG。
　　 3、青

24、島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分篩查和預(yù)測(cè)新診糖尿病的效能均不低于西方國(guó)家的糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分，且更簡(jiǎn)單易行、便于推廣。
　　 4、青島糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分在隨訪數(shù)據(jù)研究中預(yù)測(cè)糖尿病的效能與FCG、HbA1c無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。作為糖尿病及高危人群篩查的一線方法，具有較高的靈敏度和特異度、便于操作、節(jié)約成本，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病的篩查，可提高人群中糖尿病的檢出率、降低篩查成本。
　　 5、2010年ADA推薦HbA1c≥6.50％作為糖尿病新的診斷標(biāo)準(zhǔn)

25、，但本研究提示HbA1c≥5.60％在青島人群中診斷糖尿病的靈敏度和特異度較高。
　　 6、HbA1c新診糖尿病的患病率和血糖新診糖尿病的患病率雖然無(wú)差異，但并非完全同一人群，且兩種診斷方法新診的糖尿病患者危險(xiǎn)因素有差異，提示這兩種診斷方法是就糖尿病的不同病程來(lái)診斷的。
　　 創(chuàng)新和意義：本研究在國(guó)內(nèi)首次全面深入地比較了青島糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、FCG、HbA1c、篩查糖尿病的效能并在隨訪研究中加以驗(yàn)證，對(duì)我國(guó)糖尿病及糖尿病高