糖尿病高風險人群中糖化血紅蛋白與微血管并發(fā)癥的關系.pdf

1、隨著糖尿病患病率的逐年攀升,糖尿者人群逐漸擴大,糖尿病目前已經成為人類健康的主要危害之一,與心血管疾病、癌癥共同構成為人類的健康殺手。糖尿病及其并發(fā)癥的防治已經給各國造成了嚴重的經濟負擔和社會壓力。2007—2008年我國20歲以上成年人糖尿病患病率已達9.7％,由此推測患病人數已高達9240萬,2009年廣東省糖尿病年會所公布的最新數據顯示,廣東地區(qū)糖尿病患病率更是高達10％左右。糖尿病發(fā)病早期大多無特異的癥狀,在臨床確診前大約有9～

2、12年的潛伏期,因此,人群中存在著大量的未診斷的糖尿病和糖尿病前期病人,糖尿病前期指空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)。一項長時間的觀察研究數據表明,大約70％的IFG和IGT患者,最后都會進展為糖尿病,而這種現象在糖尿病高風險人群中尤為多見。這些均提示我們對糖尿病高風險人群進行早期糖尿病診斷具有重大意義。因此本研究選擇了糖尿病高風險人群作為此次研究的目標人群。
　　 數十年來,糖尿病診斷一直是基于血糖標準,包括空腹血

3、糖(FPG)、隨機血糖(RPG)和口服75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。但在臨床研究和實踐中,人們逐漸意識到這種方法存在一定的局限性,如血糖反映的是即時糖代謝水平,易受多種因素干擾,FPG和OGTT兩種血糖檢測方法診斷糖尿病的符合率不高,而且后者過程繁雜、成本高、變異度大、重現性差等,在實際應用中受到制約,未能被有效地遵循實施。我們可能需要尋求一種更為簡便、準確、科學的糖尿病診斷指標。相對于單次血糖檢測而言,HbAlc具有高敏、特異、穩(wěn)

4、定的特點,能將診斷、血糖控制評價與病情隨訪監(jiān)測有機地結合,反映長期高血糖的指標-HbAlc為糖尿病患者提供了更準確的關于疾病存在和嚴重程度的信息。因此美國1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)均將HbAlc作為糖尿病控制的重要評價指標之一,并充分肯定了HbAlc在預防并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的重要作用。
　　 糖尿病診斷與治療的最終目的在于控制高血糖及并發(fā)癥風險。大血管病變受諸多因素影響,與血糖關系的

5、特異度不強。然而,微血管病變受到長期高血糖的影響,與血糖關系相對密切,并且在臨床上易于診斷。FPG、和OGTT后2hPG診斷糖尿病的界值均為根據流行病學調查顯示的血糖與糖尿病性視網膜病變(DR)的關聯而確定,而已有多項研究一致證實,DR和HbAlc水平同樣存在很強的相關性,HbAlc能否用于糖尿病診斷已經成為近年來研究的熱點。2010年ADA頒布的新指南首次將HbAlc作為糖尿病4種診斷方法中的一種,其診斷界值為≥6.5％。與血糖界值一

6、樣,HbAlc診斷界值的確定亦與在流行病學研究發(fā)現的與視網膜患病率顯著增高相關的的拐點有關。盡管用HbAlc替代FPG或OGTT是一個發(fā)展的趨勢,但尚有許多懸而未決的疑問需要解答。例如,個體的HbAlc水平受血紅蛋白病、紅細胞新陳代謝及無法解釋的種族差異的影響,而目前人們對此所知甚少。中國幅員遼闊,不同民族、地區(qū)間人群血紅蛋白水平差異很大。該項新指標是否適合我國的國情仍然須要妥善評估,從而積累更多的循證醫(yī)學資料。
　　 目的：<

7、br>　　 1.探討廣州社區(qū)的糖尿病高風險人群中HbAlc與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的相關性以及找尋其判斷微血管并發(fā)癥是否存在的診斷界點。
　　 2.比較廣州社區(qū)高危人群中,空腹血糖、兩小時血糖和糖化血紅蛋白濃度在判斷是否存在微血管并發(fā)癥方面其診斷閾值的精確性。
　　 方法：
　　 2009年5月到2010年6月期間,我們對廣州市5個社區(qū)45歲以上未診斷過糖尿病的常住居民共5000例進行了隨機抽樣,選取了其中65

8、0例作為調查對象,其中13人脫失,實際調查637例。在隨后的研究中有9人抽取空腹血后拒絕再次抽血,無餐后血糖數據,另有6人因無法配合眼底照相等常規(guī)檢查或嚴重白內障等眼部疾病導致無視網膜病變的相關數據,另有3人未留取尿樣,故實際總調查例數為619人。患有影響血糖的各種疾病(如惡性腫瘤、甲狀腺疾病等)、長期口服影響血糖的藥物(如糖皮質激素等),妊娠期婦女,一月內有心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病,近期有手術、外傷史者均不在本研究入選之列。

9、首先我們對所有參加者進行了糖尿病高風險因素的篩查,包括采集病史、體表測量及填寫糖尿病風險積分表(DRS表)。本研究使用的是芬蘭的DRS表,并將積分≥9分的人群定義為糖尿病高風險人群。一周后對高風險人群進行了眼底照相并測定糖化血紅蛋白(HbAlc)、尿微量白蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL-C)膽固醇、高密度脂蛋白(HDL-C)膽固醇,未進行HbAlc、尿微量白蛋白測定及眼底照相的人不進入后續(xù)的研究。

10、r>　　 結果：
　　 619名篩查對象中符合糖尿病高風險人群標準(DRS積分≥9)者208例,檢出率為33.6％,不符合糖尿病高風險人群標準者411例。高風險人群中新診斷的糖耐量正常者(NGT)、糖調節(jié)受損者(IGR)、糖尿病患者(DM)的檢出率分別為34.1％(71例,男/女:31/40)、39.4％(82例,男/女:29/53,其中 IGT57例,IFG7例,IGT/IFG18例)、26.4％(55例,男/女:26/29

11、)。
　　 1.檢測指標比較
　　 HbAlc低(HbAlc<5.7％)、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)、高(HbAlc≥6.5％)值3組LDL-C、TG、CHOL無顯著差異,FBG、HbAlc、2hPG間差異有統計學意義(P<0.05)。與HbAlc≤5.6％組相比,6.5％≤HbAlc組擁有較高的血壓、血糖、HbAlc、膽固醇以及甘油三酯水平,并且大多為腹型肥胖同時合并多種糖尿病危險因素的患者。具體如下:

12、>　　 年齡:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.398,P=0.672)；
　　 危險積分:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=1.858,P=0.159),其中中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組和高(HbAlc≥

13、6.5％)值組的危險積分均值均大于 HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組；
　　 腰圍:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.977,P=0.378),其中高(HbAlc≥6.5％)值組的腰圍均值均大于 HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組和中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組;
　　 BMI:HbAlc低

14、(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=1.210,P=0.300),其中高(HbAlc≥6.5％)值組和中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組的BMI均值均大于HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組,中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組的腰圍大于HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組；
　　 SBP:HbAlc低(HbAlc<5.7

15、％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.133,P=0.875),其中高(HbAlc≥6.5％)值組和中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組的收縮壓均值均大于HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組;
　　 DBP:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.2

16、26,P=0.798)；
　　 脈壓:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.464,P=0.629)；
　　 FPG:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間差異有統計學意義(F值=19.067,P=0.000),其中高(HbAlc≥6.5％

17、)值組 FPG高于中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組,差異有統計學意義(P=0.002),中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組FPG高于HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組,差異有統計學意義(P=0.001)；
　　 2hPG:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間差異有統計學意義(F值=43.030,P=0.000),其中高(HbAl

18、c≥6.5％)值組 FPG高于中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組,差異有統計學意義(P=0.000),中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組FPG均值高于HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組,差異有統計學意義(P=0.000);
　　 HbAlc:HbAlc低(HbAlc<5.796)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間差異有統計學意義(F值=177.810,P=0.00

19、0),其中高(HbAlc≥6.5％)值組 FPG高于中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組,差異有統計學意義(P=0.000),中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組FPG均值高于HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組,差異有統計學意義(P=0.000);
　　 CHOL:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.158,P

20、=0.854)；
　　 TG:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=0.812,P=0.450)；
　　 HDL-C:HbAlc低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=2.001,P=0.138)；
　　 LDL-L:HbAlc

21、低(HbAlc<5.7％)值組、中(5.7％≤HbAlc≤6.4％)值組、高(HbAlc≥6.5％)值組之間無統計學差異(F值=1.086,P=0.339)；
　　 2.HbAlc與FPG、2hPG的相關性分析
　　 HbAlc水平與FPG、2hPG之間作直線相關分析,結果顯示:HbAlc水平與FPG、2hPG之間均存在顯著正相關關系(HbAlc與FPG；總相關系數r=0.755,HbAlc與2hPG:r=0.715,皆

22、為P=0.000)。隨著HbAlc水平的升高,HbAlc與FPG、2hPG相關性呈增強趨勢。
　　 3.HbAlc、FPG、2hPG與DR、UMA患病率的相關性分析
　　 以不同HbAlc濃度與DR的患病率作圖,結果顯示:隨HbAlc水平的升高,DR檢出率呈增高趨勢,其中HbAlc5.6-5.9組DR患病率較HbAlc5.2-5.5組增加了兩倍。以不同HbAlc濃度與UMA的患病率作圖,結果顯示:隨著HbAlc濃度的增加

23、,微量白蛋白尿患病率呈現緩慢上升趨勢。但與視網膜病變相比,這種升高趨勢明顯減緩。HbAlc5.6-5.9組微量白蛋白尿的患病率較HbAlc5.2-5.5組略微升高,6.6≤HbAlc組與6.4-6.5組相比,患病率出現小范圍下降趨勢。
　　 4.HbAlc、FPG、2hPG與判斷DR相關的臨界點
　　 HbAlc與判斷DR相關的臨界點為5.8％,FPG與判斷DR相關的臨界點為7.0mmol/L,2hPG與診斷為DR相關的

24、臨界點為10.9mmol/L。當判斷是否存在微量白蛋白尿的效果較好時,HbAlc診斷界點為5.8％,這與其判斷視網膜病變時的臨界點剛好相符。FPG和2hPG臨界點為6.4 mmol/L和10.7 mmol/L時微量白蛋白尿患病率明顯增加。
　　 5.FPG、2hPG、HbAlc辨別微血管并發(fā)癥診斷閾值的比較
　　 三種診斷方法相比,AUC面積最大提示診斷效果最好。當以視網膜病變?yōu)榻K點事件時,三者AUC的結果為2hPG(0

25、.783)> HbAlc(0.754)>FPG(0.659),提示2hPG和HbAlc的診斷準確度較高。2hPG的ROC曲線下面積(0.783)與HbAlc(0.754)無顯著差異,兩者曲線下面積均大于FPG(0.659)。結果顯示,HbAlc和2hPG判斷是否存在視網膜病變的效果無明顯差異,相比而言,FPG判斷視網膜病變的效果偏低。另一方面,HbAlc、FPG、2hPG判斷是否存在微量白蛋白尿的效果并沒有視網膜病變理想,三者AUC的結

26、果為HbAlc(0.559)>2hPG(0.550)>FPG(0.531)。提示HbAlc判斷微量白蛋白尿效果較好,FPG相對較弱。
　　 結論：
　　 1.糖尿病高危人群中 HbAlc與視網膜病變以及微量白蛋白尿患病率之間存在線性相關關系。
　　 2.HbAlc在5.8％范圍以上時對于判斷是否存在微血管并發(fā)癥的效果可能最佳。
　　 3.HbAlc和2hPG判斷微血管并發(fā)癥的效果無明顯差異,FPG相對偏低