急性藥物性肝損傷179例臨床分析.pdf

1、隨著新藥不斷問(wèn)世并應(yīng)用于臨床，藥物性肝損傷的發(fā)病率及危害亦相應(yīng)增加。但是，由于臨床用藥復(fù)雜，急性藥物性肝損傷的診斷缺乏特異性指標(biāo)，急性藥物性肝損傷基本沒(méi)有特異性治療方法，因此，臨床上急性藥物性肝損傷的診斷和治療存在不少問(wèn)題。 人們很早以前就開(kāi)始關(guān)注藥物引起的肝臟損傷，但是，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，主要依靠臨床醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)診斷，具有很大的隨意性。 目前國(guó)際上普遍應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1993年Danan等在總結(jié)國(guó)際共識(shí)會(huì)議意見(jiàn)基礎(chǔ)上提出

2、的急性藥物性肝損傷因果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)從服藥至發(fā)病時(shí)間、病程、危險(xiǎn)因子、伴隨用藥、除外其他原因、既往報(bào)告、再用藥反應(yīng)等七個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，按總分高低判斷是否為急性藥物性肝損傷及藥物與肝損傷關(guān)聯(lián)性大小。采用“再用藥發(fā)生類似反應(yīng)”作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，此標(biāo)準(zhǔn)的有效性及可重復(fù)性得到驗(yàn)證。 我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的急性藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中所用標(biāo)準(zhǔn)不一，在文獻(xiàn)中最常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際存在較大差異，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)藥物性肝損傷進(jìn)行研究的文

3、獻(xiàn)較少。 歐美已有關(guān)于急性藥物性肝損傷的大規(guī)模研究，如多中心甚至全國(guó)性研究。研究結(jié)果提示，藥物性肝損傷正式報(bào)告的發(fā)生率約1例/10000例患者～1例/100000例患者，其以50歲以上女性為多見(jiàn)，引起肝損傷的藥物以抗生素、非甾體抗炎藥等為多，常見(jiàn)的類型為肝細(xì)胞型，此病一般預(yù)后較好。國(guó)內(nèi)尚無(wú)多中心研究，從病例分析看，大多以男性多見(jiàn)，平均年齡在50歲以下，引起肝損傷的藥物以中草藥、抗結(jié)核藥等為多，此與國(guó)外不同；常見(jiàn)類型及預(yù)后與國(guó)外較

4、一致，但具體數(shù)字又有一定差異。 可以看出，關(guān)于急性藥物性肝損傷臨床特點(diǎn)各家報(bào)道不一，且國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，結(jié)果缺乏可比性。本文采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)近五年來(lái)(2000.1-2004.12)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院179例急性藥物性肝損傷住院患者作了回顧性研究，對(duì)其住院診斷構(gòu)成比、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、分型、引起肝損傷的藥物類別、治療及預(yù)后情況進(jìn)行分析，其目的在于：(1)統(tǒng)計(jì)急性藥物性肝損傷患者占住院良性肝病患者的住院診斷構(gòu)成比，從側(cè)面

5、反映急性藥物性肝損傷發(fā)病情況；(2)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院住院患者進(jìn)行診斷并分析我院住院的急性藥物性肝損傷患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、疾病分型情況、引起肝損傷的藥物類別、治療及預(yù)后情況，查找有用的信息及線索，以指導(dǎo)臨床診斷和治療。 一、對(duì)象和方法 1.研究對(duì)象 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2000年1月～2004年12月住院患者中診斷為急性藥物性肝損傷且符合1993年Danan等在總結(jié)國(guó)際共識(shí)會(huì)議意見(jiàn)基礎(chǔ)上提出的急性藥物性肝損傷因

6、果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，下同)者。共179例。并統(tǒng)計(jì)同期中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院診斷良性肝病(包括肝炎、肝硬化、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病)病例，以此為基數(shù)，計(jì)算按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)確診的急性藥物性肝損傷病例占所有良性肝病病例的比例。 2.研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，分年度檢索2000年-2004年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院良性肝病(包括肝炎、肝硬化、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病)病例數(shù)，以此為基數(shù)計(jì)算

7、確診的急性藥物性肝損傷占所有良性肝病病例的比例。 逐份查閱近五年本院住院患者中診斷為藥物性肝損傷的病歷，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，對(duì)符合要求者就其一般資料(包括年齡、性別、原發(fā)病分布、地區(qū)來(lái)源)、臨床特點(diǎn)(包括癥狀體征、輔助檢查、臨床分型)、導(dǎo)致肝損傷的藥物及治療預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行資料的處理與分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((-X)±S)表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)及四分位數(shù)

8、間距表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分比(％)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)。 二、結(jié)果 1.藥物性肝損傷住院診斷構(gòu)成比 近五年來(lái)急性藥物性肝損傷占所有良性肝病患者的3％～5％左右，平均3.44％。急性藥物性肝損傷無(wú)論從絕對(duì)數(shù)量上還是從其占所有良性肝病的比例上看都呈上升趨勢(shì)，其構(gòu)成比年份間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。 2.一般資料： 本研究男性多于女性，男性101例，占56％；平均年齡42歲

9、，其中50歲以上者62例，50歲以下者117例，以40-49歲最為常見(jiàn)。 本研究中發(fā)生急性藥物性肝損傷的基礎(chǔ)疾病前三位分別是泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液病，這與此類疾病應(yīng)用的藥物如抗生素(泌尿、呼吸系感染)、抗結(jié)核藥、免疫抑制劑(腎移植)、激素(腎病綜合征)、化療藥(血液系統(tǒng)惡性腫瘤，腎病綜合征應(yīng)用環(huán)磷酰胺)有關(guān)。 3.急性藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)分析 48％的患者無(wú)明顯臨床癥狀體征。在有臨床癥狀的患者中，31％

10、患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差，與原發(fā)病癥狀難以鑒別，易被忽視。22％患者表現(xiàn)為黃疸，具有過(guò)敏表現(xiàn)的患者僅占23％，嗜酸性粒細(xì)胞增高者僅占8％。 4.急性藥物性肝損傷主要生化指標(biāo)分析 不同患者肝功能檢查指標(biāo)可有不同程度升高。AST、ALT、GGT、ALP、TB平均升高至正常值上限的5.19倍、3.9倍、4.3倍、2.85倍、6.9倍，就升高的病例數(shù)來(lái)看，反映肝細(xì)胞損傷的AST和ALT、反映膽汁郁積的GGT、ALP與TB具有一

11、致性。其中同時(shí)有ALT、總膽紅素升高者共43例，有5例(12％)預(yù)后不良。 5.急性藥物性肝損傷其余輔助檢查結(jié)果分析 本研究中有175例病例行B超檢查，119例無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，其余亦缺乏特異性。行CT、肝組織學(xué)檢查者較少，且缺乏特異性。 6.導(dǎo)致急性藥物性肝損傷藥物分析 引起肝功能損傷的藥物種類很多，本組最常見(jiàn)的為化療藥、抗結(jié)核藥、中草藥。 7.急性藥物性肝損傷分型 本研究中有肝細(xì)胞型137例

12、(76.11％)，膽汁淤積型24例(14.33％)，混合型18例(10.56％)。符合重癥肝損傷者6例。 8.治療及預(yù)后 本研究多數(shù)病例(173例)給予停藥或換用其他藥物，并均加用一種或多種護(hù)肝藥，其中8例(4.62％)于8天內(nèi)肝功能主要指標(biāo)完全恢復(fù)正常，91例(52.6％)于30天內(nèi)完全恢復(fù)正常，148例(85.55％)于30天內(nèi)恢復(fù)至正常上限兩倍以內(nèi)。25例(14.45％)30天內(nèi)未降至正常值兩倍以內(nèi)，其中4例于3月

13、內(nèi)恢復(fù)正常，6例發(fā)展為重型肝損傷，15例患者出院時(shí)肝功仍高，且未復(fù)查。 6例應(yīng)用免疫抑制劑或抗結(jié)核藥肝功能指標(biāo)在正常值上限三倍以內(nèi)者未停藥，僅加用護(hù)肝藥，均于一月內(nèi)恢復(fù)正常。 6例發(fā)展為重癥肝損傷，其中2例死亡，2例行肝移植術(shù)，2例自動(dòng)出院。 三、結(jié)論 1、在近5年來(lái)本院住院良性肝病患者中，急性藥物性肝損傷患者占3.44％，其住院診斷構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)。 2、急性藥物性肝損傷癥狀缺乏特異性，不能