髓樣細胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）在危重病人膿毒癥的診斷價值.pdf

1、膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，是ICU危重病人最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，其醫(yī)療費用巨大。對膿毒癥的早期及時診斷和治療仍是危重病醫(yī)生面對的難題。傳統(tǒng)的臨床和實驗室的指標包括體溫改變、心動過速或者白細胞計數(shù)對膿毒癥診斷的靈敏性和特異性均不理想，易致誤診。危重病人在沒有感染情況下如創(chuàng)傷、大手術、急性胰腺炎、燒傷或其他危重情況也可表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征(SIRS)出現(xiàn)以上改變。更重要的是，膿毒癥與這些

2、非感染的病況在治療和預后上截然不同。由于膿毒癥沒有及時、準確的診斷金指標，而微生物培養(yǎng)往往需時數(shù)天，不能及時診斷；另外，在預先使用抗生素或者所取體液標本不合格都有可能導致培養(yǎng)結果陰性，容易漏診。因此臨床上危重病醫(yī)生對膿毒癥的診斷比較模糊兩可，在等待微生物結果時往往會不恰當使用了抗生素，而對于非感染的患者經(jīng)驗性使用廣譜抗生素存在潛在危害：易致微生物定植、二重感染甚至出現(xiàn)多重耐藥菌株，并增加了醫(yī)療費用。 因此，目前迫切需要有更好的臨

3、床或實驗室指標用以準確區(qū)分膿毒癥和其他危重狀況引起的全身炎癥反應。既往研究對許多生化標志物包括：TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥介質和降鈣素原(PCT)等作出了不同的評價。其中降鈣素原(PCT)被認為是最有希望的標志物。不過也有部分研究質疑降鈣素原對膿毒癥的診斷和預后的準確性。 髓樣細胞表達的觸發(fā)受體-1(triggering receptor expressed on myeloidcells-1，TREM-1)是新近發(fā)現(xiàn)

4、的免疫球蛋白超家族中的受體成員。機體感染微生物時，TREM-1有一個細胞內(nèi)的短尾區(qū)域，通過尚未確定的配體與信號轉導分子DAP12結合，觸發(fā)炎癥介質的分泌釋放，并擴大機體的炎癥反應。另外有研究亦顯示了細菌或真菌感染時，單核/巨噬細胞和中性粒細胞表達TREM-1顯著增加，而在非微生物感染性炎癥和胞內(nèi)細菌寄生時TREM-1的表達沒有增加。因此TREM-1被認為在體內(nèi)的急性感染性炎癥反應中扮演一個至關重要的角色。感染時TREM-1在激活的巨噬細

5、胞表面脫落，能在體液中檢測到其可溶性形式sTREM-1。故而，我們假設膿毒癥患者早期TREM-1表達明顯增高，TREM-1可作為膿毒癥早期診斷的指標。 目的： 評價血漿髓樣細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)水平在危重病人膿毒癥的診斷和預后價值，從而確定能快速而準確診斷膿毒癥的最佳生化標志物，更好地治療膿毒癥，降低其死亡率。 研究方法： 研究對象為在2006年1月至10月期間新進入外科重癥監(jiān)護室(SICU)的

6、被臨床醫(yī)生懷疑感染并出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征的2個或以上指標的成年患者。排除標準包括：年齡>80歲；處于免疫抑制狀態(tài)如長期服用激素治療和骨髓移植或實體器官移植患者；白細胞減少癥<1.0×10<'9>/L或粒細胞缺乏癥<0.5×10<'9>/L；惡性血液??；艾滋病AIDS；入ICU 12小時內(nèi)死亡或出院患者；沒使用抗生素治療者?；颊呷脒x后12小時內(nèi)抽取血標本分別檢測TREM-1和C-反應蛋白(CRP)、TNF-α、IL-6、PCT的血漿水平

7、，同時留取標本做微生物學檢查，記錄各項臨床和實驗室的數(shù)據(jù)。然后根據(jù)微生物檢查結果和臨床醫(yī)生的判斷，回顧性將入選病例按1991年美國胸科協(xié)會聯(lián)席會議確定的標準分別診斷為全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥(sepsis)、嚴重膿毒癥(sever sepsis)和膿毒性休克(septic shock)，分別評價TREM-1和CRP、TNF-α、 IL-6、PCT對膿毒癥及相關綜合征的診斷價值并作比較。同時還評價TREM-1對病人預后的預測

8、價值。 結果： 1、研究期間總共有52例符合入選標準被臨床懷疑有感染的危重病人，其中診斷SIRS有14人(27﹪)； 38人(73﹪)最終確診為感染存在膿毒癥或膿毒癥相關綜合征，其中sepsis有9人(17﹪)，severe sepsis有14人(27﹪)，septic shock有15人(29﹪)。該38例患者中有36人(95﹪)的入住SICU當時留取標本的微生物檢驗是陽性的，單一細菌感染有23例(64﹪)，單一真菌感

9、染有2例(5﹪)，混合細菌和真菌感染有11例(31﹪)，感染部位以呼吸道和腹腔為多占一半以上。本研究患者最終結局存活27人，死亡25人(與膿毒癥相關死亡20人)，死亡率48.1﹪。 2、入住SICU當時的血漿sTREM-1的平均水平為SIRS組68.8 pg/ml，sepsis組69.7 pg/ml，severe sepsis組106.2 pg/ml，septic shock組373.5pg/ml，P<0.001，說明膿毒癥表現(xiàn)

10、越重，血漿sTREM-1水平越高。TNF-α和PCT有相似趨勢，P<0.05；而CRP和IL-6在各組間的差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。 3、血漿sTREM-1與某些參數(shù)或炎癥因子有較好的相關性，相關系數(shù)分別為與APCHEILL評分0.69，與SAPSII評分0.66，與SOFA評分0.63，與TNF-α是0.58，與PCT是0.54，均有P<0.001。另外，血漿sTREM-1水平在細菌、真菌或混合細菌真菌感染的三組間差異無

11、統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 4、診斷SIRS/膿毒癥的ROC曲線下面積依次為sTREM-1是0.82(95﹪CI，0.70-0.94)，P<0.001；TNF-α是0.80(95﹪CI，0.66-0.93)，P=0.001：而PCT是0.65(95﹪CI，0.49-0.81)， CRP是0.61(95﹪CI，0.42-0.79)，IL-6是0.57(95﹪CI，0.41-0.74)，均有P>0.05。sTREM-1高于其他指標

12、，其cutoff值86.3pg/ml(特異度93﹪，靈敏度66﹪，陽性預測值96﹪)。 5、診斷膿毒性休克的ROC曲線下面積依次為sTREM-1是0.96(95﹪CI，0.90-1.0)，P<0.001；TNF-α是0.89(95﹪CI，0.80-0.98)，P<0.001：PCT是0.80(95﹪CI，0.66-0.93)，P=0.001；而IL-6是0.65(95﹪CI，0.46-0.84)，CRP是0.60(0.42-0.

13、77)，均有P>0.05。sTREM-1明顯高于其他指標，其cutoff值1 16.3pg/ml(靈敏度93﹪，特異度87﹪，陰性預測值97﹪)。 6、將各生化標志物對感染膿毒癥相關死亡的預后做Logistic回歸分析(Forward：LR法)，顯示只有sTREM-1是預后的危險因素(P=0.009，0R為1.012)。sTREM-1對膿毒癥相關預后的ROC曲線下面積為0.87(95﹪CI，0.77-0.97)，P<0.001。

14、預測預后cutoff。值為93.0pg/m1(靈敏度90﹪，特異度82﹪)。 結論： 1、膿毒癥危重患者有高水平的sTREM-1，膿毒癥表現(xiàn)越重，血漿sTREM-1水平越高。 2、 TREM-1可作為診斷危重病人膿毒癥的生化標志物，優(yōu)于降鈣素原(PCT)、TNF-α等指標，但不能明確感染的病原菌類型。 3、TREM-1對危重病人膿毒性休克診斷有更高的準確性。 4、TREM-1是危重病人膿毒癥預后的