PLA2R相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的臨床特征和PLA2R及其抗體的臨床診療價(jià)值.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開論述：
　　第一部分 血清PLA2R抗體與腎組織PLA2R表達(dá)的相關(guān)性分析
　　目的:特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人原發(fā)性腎病綜合征的主要原因之一，多年來其發(fā)病機(jī)制不明，診斷和治療存在爭(zhēng)議。近年發(fā)現(xiàn)約70％ IMN血清中存在針對(duì)M型磷脂酶A2受體(M-typephospholipase A2 receptor, PLA2R)的自身抗

2、體，腎組織中也存在相應(yīng)的PLA2R抗原表達(dá)，然而兩者表達(dá)的相關(guān)性和各自對(duì)于IMN的影響尚不明確。本部分研究的目的是探討血清PLA2R抗體與腎組織PLA2R表達(dá)的相關(guān)性，同時(shí)分析血清PLA2R抗體表達(dá)與疾病活動(dòng)程度的關(guān)系。
　　方法:選擇26例臨床和病理確診為成人IMN患者為研究對(duì)象，用微波修復(fù)和免疫熒光法觀察腎穿刺石蠟標(biāo)本內(nèi)的PLA2R表達(dá)。采用HEK293細(xì)胞轉(zhuǎn)染PLA2R cDNA，取患者腎穿時(shí)血清標(biāo)本孵育，用間接免疫熒光法觀

3、察血清PLA2R抗體的表達(dá)。分析血清PLA2R抗體與腎組織PLA2R表達(dá)的相關(guān)性，比較抗體不同表達(dá)患者腎穿時(shí)的血清肌酐、白蛋白和24h尿蛋白水平。
　　結(jié)果:26例IMN患者中22(84.6％)例腎組織PLA2R陽性。血清PLA2R抗體陽性13(50％)例，其腎組織PLA2R均為陽性，占腎組織PLA2R陽性者的59.1％。4例血清抗體陰性者組織抗原均為陰性。血清PLA2R抗體陽性組和陰性組血清肌酐分別為83(59-103)μ mo

4、l/L和77(61-87)μmol/L，24h尿蛋白定量為7.84（3.39-13.30）g/24h和4.66(4.03-7.71) g/24h，上述兩項(xiàng)指標(biāo)未表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。兩組血清白蛋白為21.2±4.8g/L和25.7±5.1 g/L，行t檢驗(yàn)表明陰性組水平顯著高于陽性組(p=0.028)。在腎組織PLA2R陽性的患者內(nèi)部進(jìn)行比較以去除抗原表達(dá)對(duì)臨床表現(xiàn)的影響，結(jié)果顯示抗體陽性組和陰性組血清肌酐分別為85.4±27

5、.0μ mol/L和74.7±12.7μ mol/L，24h尿蛋白定量為7.84（3.39-13.31）g/24h和4.66(4.37-6.13) g/24h，上述兩項(xiàng)指標(biāo)行t檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn)均未表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。兩組血清白蛋白為21.2±4.8 g/L和25.3±3.4g/L，行t檢驗(yàn)表明陰性組水平顯著高于陽性組(p=0.036)。
　　結(jié)論:同一IMN樣本人群的腎組織PLA2R表達(dá)與血清PL

6、A2R抗體表達(dá)不完全匹配，抗體陽性者抗原均陽性，抗原陽性者抗體可為陰性。血清PLA2R抗體表達(dá)與IMN患者較重的低白蛋白血癥相關(guān)，且獨(dú)立于腎組織PLA2R是否表達(dá)，可反映疾病活動(dòng)水平。
　　第二部分 PLA2R相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的臨床特征
　　目的:腎組織PLA2R表達(dá)如何影響特發(fā)性膜性腎病發(fā)病和臨床特點(diǎn)尚不明確。根據(jù)腎組織PLA2R是否表達(dá)可將IMN劃分為PLA2R相關(guān)IMN和非PLA2R相關(guān)IMN。本部分研究的目的是探討

7、PLA2R相關(guān)IMN的臨床特點(diǎn)及預(yù)后特征，分析腎組織PLA2R對(duì)IMN的診斷、預(yù)后估計(jì)及藥物選用方面的臨床價(jià)值。
　　方法:本研究為回顧性隊(duì)列研究。選取231例于華山醫(yī)院和無錫市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科臨床和病理確診為成人IMN患者為研究對(duì)象，用微波修復(fù)和免疫熒光法觀察腎穿刺石蠟標(biāo)本內(nèi)的PLA2R表達(dá)，分析腎組織PLA2R在IMN患者中的表達(dá)陽性率，這部分患者中的基線臨床資料完整者共186例進(jìn)入特發(fā)性膜性腎病患者隊(duì)列，比較分析PLA2R相

8、關(guān)IMN患者的臨床特征。選取隊(duì)列中隨訪≥90天的IMN患者，對(duì)腎組織PLA2R不同表達(dá)的IMN患者的病程特點(diǎn)、緩解情況和對(duì)不同免疫抑制劑的反應(yīng)性進(jìn)行比較，分析PLA2R相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的病程和預(yù)后特點(diǎn)。選取特發(fā)性膜性腎病隊(duì)列中有全血標(biāo)本的患者29例，檢測(cè)rs4664308、rs35771982和rs2187668這三個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)，分析PLA2R相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的基因型特點(diǎn)。
　　結(jié)果:231例標(biāo)本中PLA2R表達(dá)陽性率

9、為81.8％。特發(fā)性膜性腎病患者隊(duì)列共186例，其中PLA2R相關(guān)IMN患者為145(78.0％)例，PLA2R相關(guān)IMN與非PLA2R相關(guān)IMN患者的血清肌酐分別為74(58-92)和68(55-85)μmol/L，白蛋白為22.8±6.1和25.0±9.1 g/L，24h尿蛋白定量為4.46(2.75-5.85)和3.39(1.78-6.02) g/24h，兩組間均未表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。PLA2R相關(guān)IMN患者檢出1項(xiàng)或

10、以上自身免疫指標(biāo)異常比例為8.3％，非PLA2R相關(guān)IMN患者則高達(dá)31.7％，兩組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.000)。其他基線臨床指標(biāo)中，PLA2R相關(guān)IMN患者與非PLA2R相關(guān)IMN患者相較，尿酸水平更高(0.379±0.085 mmol/L vs.0.332±0.074mmol/L，p=0.001)，結(jié)合膽紅素較低(1.5(1.1-2.5)μmol/L vs.2.0(1.2-3.3)μ mol/L，p=0.020），高脂血癥更為

11、嚴(yán)重(總膽固醇、甘油三酯和APO-B分別為7.6±2.4 mmol/L，2.2(1.6-3.1) mmol/L和1.38(0.98-1.69)g/L vs.6.8±2.3mmol/L,1.7(1.2-2.9) mmol/L和1.05(0.86-1.46) g/L, p＜0.05), C4較高(0.26(0.21-0.29) g/Lvs.0.21(0.17-0.27) g/L，p=0.004)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較高(53.8(24.9-107

12、.4)/μ L vs.21.1(9.6-76.0)/μL，p=0.006)。對(duì)IMN隊(duì)列中隨訪時(shí)間≥90天的患者分析后發(fā)現(xiàn)腎穿后6月時(shí)非PLA2R相關(guān)IMN患者緩解情況好于非PLA2R相關(guān)IMN患者(p=0.042)，完全緩解率較高，腎穿后12月時(shí)這種差異消失:PLA2R相關(guān)IMN患者對(duì)免疫抑制劑的敏感性在進(jìn)入免疫治療3個(gè)月時(shí)不如非PLA2R相關(guān)IMN患者(p=0.004)，但6個(gè)月時(shí)兩者無明顯差異;CTX對(duì)于PLA2R不同表達(dá)患者的有

13、效性差異在3個(gè)月時(shí)尚未顯現(xiàn)，在6個(gè)月時(shí)對(duì)非PLA2R相關(guān)IMN療效優(yōu)于PLA2R相關(guān)IMN(p=0.017)。本研究中沒有發(fā)現(xiàn)CTX和CNIs在初始治療6個(gè)月內(nèi)于療效上的差異。PLA2R相關(guān)IMN患者和非PLA2R相關(guān)IMN患者在rs4664308、rs35771982和rs2187668這三個(gè)SNP位點(diǎn)的基因型無顯著性差異。
　　結(jié)論:PLA2R相關(guān)IMN與非PLA2R相關(guān)IMN相比沒有發(fā)現(xiàn)基線蛋白尿、低白蛋白血癥和血清肌酐方面