內(nèi)窺鏡治療腰椎失穩(wěn)癥的臨床與應(yīng)用解剖.pdf

1、目的：
　　研究利用椎間盤鏡實(shí)施椎管減壓術(shù)、椎間植骨融合術(shù)診治腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的方法和效果，并對(duì)手術(shù)入路的相關(guān)解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)，為臨床提供參考數(shù)據(jù)。
　　方法：
　　2012年9月～2014年10月總共收治退變性腰椎節(jié)段性失穩(wěn)患者96例，均伴有間歇性跛行，連續(xù)性的腰部疼痛及活動(dòng)功能受限，偶爾伴雙臀部、兩側(cè)或一側(cè)下肢的乏力、麻木、刺痛癥狀。患者的腰椎動(dòng)力位片顯示均為單節(jié)段腰椎失穩(wěn)，椎間移位角度≥11°伴隨或不伴椎體的

2、水平移位≥4mm，但是椎體滑移都不大于Ⅰ°。全部入選患者均在內(nèi)窺鏡下行經(jīng)椎體的間隙入路實(shí)施椎管減壓術(shù)，并通過椎間孔置入自體骨粒及融合器。手術(shù)后約2周時(shí)，患者復(fù)查腰椎X線片（正側(cè)位），之后每隔3個(gè)月就復(fù)查一次。并按照Macnab法對(duì)近期的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。將影像結(jié)果與局部解剖數(shù)據(jù)相結(jié)合，并將10具成人的尸體標(biāo)本實(shí)施相關(guān)解剖及測(cè)量。主要以腰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后緣頂點(diǎn)(HP)、腰椎的橫突與上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)(TAP)和骨纖維孔為標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量，分別測(cè)量了

3、:(1)HP點(diǎn)到腰神經(jīng)前支及同節(jié)段椎間盤后外側(cè)切點(diǎn)間距離，椎間盤高度，兩側(cè)HP到同節(jié)段椎間盤平面中心投影點(diǎn)的垂直高度;(2)TAP到同節(jié)段腰神經(jīng)前支及椎間盤后外側(cè)切點(diǎn)的距離，TAP到同節(jié)段椎間盤平面中心投影點(diǎn)的垂直高度;(3)橫突間的韌帶長(zhǎng)度及左右兩側(cè)骨纖維孔的長(zhǎng)、寬。
　　結(jié)果：
　　1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間80～170分鐘，平均105±5分;出血量115～220ml，平均157±18ml。對(duì)患者隨訪6～20個(gè)月，平均16個(gè)月。手

4、術(shù)后，全部患者的癥狀、體征均獲得不同程度的緩解，且無不良并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2.術(shù)后一年，根據(jù)Macnab對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估:優(yōu)占50％(48)、良41.7％(40)、可8.3％(8)、差0％(0)。
　　3.根據(jù)X線結(jié)果來評(píng)估椎體間融合情況，利用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)和視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)手術(shù)后的療效進(jìn)行評(píng)估。35.4％(34)的患者于手術(shù)之后6個(gè)月時(shí)椎間即達(dá)骨性融合，64.6％(62)于手術(shù)之后9個(gè)月融合，術(shù)前及術(shù)

5、后的ODI和VAS評(píng)分改變具有顯著差異(P＜0.01)。
　　4.通過對(duì)兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣頂點(diǎn)、上關(guān)節(jié)突與橫突交匯點(diǎn)(TAP)等的解剖和影像結(jié)果進(jìn)行測(cè)量，初步確定了手術(shù)區(qū)域的解剖標(biāo)志，得到了相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)及分布趨勢(shì)等。
　　(1)對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后側(cè)緣頂點(diǎn)(HP)的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)
　?、貶P距椎間孔出口處腰神經(jīng)前支的距離(mm)分別為:L1/2:19.9±2.3，L2/3:21.6±2.0,L3/4:21.9±2.3,

6、L4/5:24.1±2.8;
　?、贖P距同序椎間盤的后外側(cè)切點(diǎn)距離(mm)分別為:L1/2:24.5±2.5，L2/3:25.5±3.2,L3/4:26.2±2.4,L4/5:28.1±3.0;
　?、垩甸g盤高度與兩側(cè)HP距同椎間隙椎間盤中心平面投影點(diǎn)的垂直距離(mm)的測(cè)量值分別為:L1/2:9.7±1.3、0.8±20.0，L2/3:10.4±1.4、1.1±2.2，L3/4:10.7±2.1、1.4±1.9, L4

7、/5:11.2±1.6、1.5±2.6;
　　(2)以上關(guān)節(jié)突與橫突基部的交點(diǎn)(TAP)為中心的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)
　?、賂AP至同平面腰神經(jīng)前支的距離(TAP-N)(mm)分別為:L1/2:14.6±2.5，L2/3:11.2±1.7,L3/4:8.9±1.4,L4/5:8.0±2.5;
　?、赥AP至椎間盤后外側(cè)切點(diǎn)PP的距離(mm)分別為:L1/2:11.8±1.7，L2/3:13.0±1.7,L3/4:12.1±2.

8、4,L4/5:12.6±2.3;
　　③TAP距同間隙椎間盤平面(MD)的垂直距離(mm)分別為:L1/2:4.2±0.9，L2/3:3.5±0.5,L3/4:3.5±0.7,L4/5:3.3±2.3；
　　(3)各腰椎兩側(cè)橫突間組織的觀測(cè)
　?、贆M突間韌帶的長(zhǎng)度(mm)分別為:L1/2:21.9±2.2，L2/3:23.1±2.1，L3/4:22.6±1.9，L4/5:22.5±1.4;
　　②左右骨纖維孔的長(zhǎng)

9、和寬(mm)分別為:L1/2:4.2±1.0、4.4±0.9和4.0±0.7、4.0±0.7;L2/3:5.0±0.8、4.9±0.8和3.8±0.2、3.7±0.2; L3/4:5.0±0.8、4.9±0.8和3.9±0.2、3.9±0.3; L4/5:5.1±0.8、5.1±0.8和4.0±0.1、4.0±0.2。
　　結(jié)論：
　　1.腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣頂點(diǎn)(HP)、橫突與上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)(TAP)和骨纖維孔可作為經(jīng)內(nèi)窺