腰椎椎弓根解剖與臨床應(yīng)用

1、腰椎椎弓根解剖與臨床應(yīng)用,南陽市中心醫(yī)院 骨科一病區(qū) 湯立新,前 言,椎弓根是連接脊柱前后柱的重要結(jié)構(gòu)，是連接后方附件與椎體的最強點，有學(xué)者稱之為“力核”。1992年 KuraiKovic通過CT影象學(xué)研究首次在CT上測量，椎弓根內(nèi)部的尺寸，發(fā)現(xiàn)腰椎椎弓根內(nèi)部皮質(zhì)和松質(zhì)分布并非均勻，外側(cè)皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)皮質(zhì)薄，腰椎椎弓根內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。,,2000年P(guān)anjab等對腰椎椎弓根內(nèi)部進行研究，

2、他們采集6個新鮮冰凍人體標本，發(fā)現(xiàn)椎弓根上下壁皮質(zhì)骨密度相同，而內(nèi)側(cè)壁較外側(cè)壁則顯著增厚，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的平均厚度為0.2～0.25 cm，外側(cè)皮質(zhì)為0.1～0.15 cm。,,腰椎椎弓根的特點：,腰椎椎弓根高度從L1～L5逐漸變小，而寬度逐漸增大，腰椎椎弓根內(nèi)緣皮質(zhì)厚度大于外緣皮質(zhì)厚度，而上下緣皮質(zhì)厚度接近，腰椎椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨高度從L1～L5逐漸變小，而寬度逐漸增大。,腰椎椎弓根的特點：,腰椎椎弓根矢徑角(e角)L1  &

3、#160;2.3±1.0 ° L2   4.2±2.0 ° L3   5.3±1.0 ° L4   8.2±2.0 ° L5   16.6±2.0 °,腰椎椎弓根的特點：,“人字嵴”： 解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，有人命

4、名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”：,,,,人字嵴的出現(xiàn)率為94.5%，變異少，只有少數(shù)(19%在L5)人字嵴在干燥標本上較淺和不明顯，但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辯認并找出，人字嵴頂點即為定位點。,,,,,,椎弓根螺釘置釘要求,椎弓根螺釘（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺釘,三維空間通過一狹小空間。PS置入

5、一般有三個步驟：1、確定進釘點；2、把握進釘水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢狀面角（Sagtial Section Angle ,SSA）；3、對進釘深度有一定要求。,,矢狀面角（sagital section angle,SSA）植入PS后，PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角（PS-SSa,簡稱SSa)SS a角為0時,PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。水平面角（transverse sec

6、tion angle,TSA）植入PS后PS與椎弓根軸線的夾角為椎弓根螺釘水平面角（PS-TSa,簡稱TSa)當TSa角越小時,其位于椎弓根內(nèi)的可靠性越高。關(guān)于PS植入的深度臨床實踐表明PS占據(jù)椎體的百分之八十時較為適宜,,準確測定椎弓根的寬度可決定椎弓根螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)。建議用最大直徑的椎弓根螺釘，因為螺釘?shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧?，扭力和他的直徑立方成正比?腰椎椎弓

7、根植釘技術(shù),進釘點： 1、交點法：橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點 2、人字嵴頂點法,,進釘角度： 在L1~L3椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面成5°~10°的內(nèi)傾夾角，在L4~L5椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面成10°~15°的內(nèi)傾夾角。,,在L1~L4椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向，由于L5椎體本身是傾斜的，進

8、入方向應(yīng)向下與水平面成10°夾角。,,進釘深度 一般情況下為40~45mm，側(cè)位x像檢查，定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。螺釘直徑 65mm,手術(shù)操作步驟,確定進釘點預(yù)備螺釘釘?shù)?1、去除骨皮質(zhì) 2、鉆孔 3、探查釘?shù)?4、定位螺釘植入,,,與PS系統(tǒng)本身有關(guān)的并發(fā)癥

9、,1、內(nèi)固定系統(tǒng)彎曲、斷裂； 2、螺釘松動、滑移； 3、應(yīng)力遮擋,疲勞骨折； 4、植入物自身干擾效應(yīng)。,與PS植入相關(guān)的并發(fā)癥：,1、螺釘擊穿椎體前方，損傷前方的大血管或胸腹腔內(nèi) 臟器，引起氣、血胸，心臟損傷，輸尿管損傷等；2、誤植引起椎弓根骨折；3、螺釘穿出椎弓，降低系統(tǒng)作用。4、向內(nèi)側(cè)進入椎管，使硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏， 甚至損傷脊髓、神經(jīng)根；螺釘向上或 向下進入椎間孔，尤其向下，使

10、神經(jīng)根受卡壓，導(dǎo)致術(shù)后嚴重的根性神經(jīng)痛。PS植入不佳，可引起固定系統(tǒng)強度下降甚或失效以及器官的損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗，尤其是在2次手術(shù)或解剖變異情況下，發(fā)生率更高。,,定位方法有：1.Roy-Camille法：橫跨兩側(cè)橫突的水平連線與連接上下小關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點下1mm處;2.Weinstein法：二分兩橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線的交點;3.Mager法：上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點;4.Louis法：

11、水平線上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm,垂直線為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣,如呈額狀,則取關(guān)節(jié)突外三分之一。,術(shù)前,術(shù)前需要打釘?shù)淖倒仨欳T平掃，目的:1、常規(guī)排除椎弓根先天變異.2、測量椎弓根寬度以決定釘?shù)闹睆胶烷L度.3、測量椎弓根與椎體縱軸所成的角度,即“e角”4、手術(shù)前,患者擺好體位后,C形臂X光機平行手術(shù)床拍攝患者脊柱側(cè)位片,計算椎弓根與手術(shù)床垂線所成的角度,即"f角",,,推薦唐天駟老

12、師的方法：將進釘點處骨皮質(zhì)破開后，使用２mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下?lián)v開椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質(zhì)，可以聽到較堅硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘?shù)拈L度，這樣的方法置入椎弓根釘，可以保證釘位于椎弓根的中央，我們看看蘇醫(yī)的椎弓根為什么片子出來很漂亮，基本上都是采用這樣的方法！,手術(shù)操作步驟,確定進定點預(yù)訂螺釘釘?shù)溃喝コ瞧べ|(zhì)、鉆孔、探查釘?shù)?、定位螺釘植?骶骨椎弓根,骶骨椎弓根和

13、骶骨翼處骨量相對較少，因為骶骨為片狀骨，骶骨椎弓根螺釘可以從標準的前內(nèi)側(cè)方向擰入骶骨體或骶骨岬部。,,S1椎弓根高度平均值：左側(cè)：(2.26+/-0.27)cm右側(cè)：(2.22+/-0.21)cm應(yīng)用的螺釘直徑 7.0mm,注意事項,S1椎弓根螺釘放置的最大危險性在于：損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)S1椎弓根螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。除非特殊情況，一般不進行S2節(jié)段的固定。,,骶椎椎弓根螺釘進釘點的定位,上關(guān)節(jié)的外