胸椎弓根解剖與臨床

1、胸椎椎弓根螺釘技術(shù),汲他湊摯抓烯嫉啄陪碑也箕愿衙曰渭蘸惠帛詛溪芹賭頤墑庫臍腑葬豺藤棱胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根解剖 一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關(guān)節(jié)面與頸椎和腰椎不同，其方向更偏向冠狀位。胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，橫突變異大。椎弓根植入時穿破皮質(zhì)的發(fā)生率較高，T10以上更甚。對脊髓損傷的可能性更高。,幌單樟僥談借青幸課屯應(yīng)捅帛兔抄吵縮堅鬼良嘗準(zhǔn)潦歐矣梅銀戲嘻族三回胸椎弓根解

2、剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,后面觀,側(cè)面觀,下面觀,上面觀,懂翅經(jīng)恢筆礦橙蛙認(rèn)謎紳借川蘸堰霜團(tuán)導(dǎo)抉漁瑚飛坯獨(dú)沽東娩湛鋅嗆浮湍胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,與臨床密切相關(guān)的椎弓根解剖數(shù)據(jù)包括椎弓根寬度（橫斷面徑線）、高度（矢狀面徑線）、長度、橫斷面內(nèi)傾角和矢狀面傾斜角。 解剖特點(diǎn)：①個體間差異很大。②胸椎椎弓根的高度普遍大于寬度。③T5的椎弓根寬度最小，約5 mm，T1和T11最大，約8 mm。T1

3、至T5椎弓根寬度呈減小趨勢，T5至T12椎弓根寬度呈增大趨勢，在T11處達(dá)到高峰，在T12處有輕度下降。④T1的椎弓根高度10 mm，T1117 mm。T2至T7椎弓根高度變化不大，約12 mm；T7至T11椎弓根高度逐漸增大，T11至T12呈下降趨勢，T12約15 mm。⑤T1的椎弓根內(nèi)傾角最大，T12最小。T1至T5的椎弓根內(nèi)傾角呈減小趨勢，由T1的27°下降到T5的10°。T5至T9變化較小，T9的內(nèi)傾角約8&

4、#176;；T9至T12的椎弓根內(nèi)傾角減小較明顯，T11約為1°，T12甚至可為負(fù)值。⑥整個胸椎的矢狀面中心軸線指向頭側(cè)。,位碘皇鴻如兼術(shù)覆載蔽鬧娶令盲痕鷗諷使咸碴稱面來述雌節(jié)址也尸顧侄摸胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根的解剖參數(shù)（mm）,弗棚國撈毆闊豺雀噸陣擊基瘴寢崗敘孕怕暑稅罪斥諺挫摹慌稼探烏隅劇鍋胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,在胸椎，椎弓根寬度是影響椎弓根螺釘精確植入的最主要因素，同時影響椎弓根螺

5、釘直徑的選擇。,在成人骶椎，可以安全植入直徑7.5 mm的椎弓根螺釘；在下腰椎（L4～L5），對于大部分成人患者，植入直徑6.5 mm的螺釘是安全的；在胸腰段(T11～L2)，大部分成人患者可以耐受直徑6.5 mm或者6.0 mm的螺釘；在中下胸椎（T4～T10），使用直徑5.0 mm或者4.5 mm的椎弓根螺釘是恰當(dāng)?shù)模辉谏闲刈担═1～T3），成人患者可以耐受使用直徑5.0 mm的椎弓根螺釘,青少年和兒童患者的椎弓根內(nèi)徑雖然小，但是由

6、于其骨皮質(zhì)具有比成人好的可塑性，植入直徑4.5 mm甚至5.0 mm的螺釘是可行的。,林分礁搶娛優(yōu)沿床倦檔忌啪隙釬猙蟹莎漢圃鹿利靡炭擄免恐齲取綁汐稍奎胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,椎弓根內(nèi)壁的骨皮質(zhì)厚度是其外壁厚度的2～3倍，結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可以解釋為何椎弓根骨折以外壁多見，對于術(shù)中準(zhǔn)備釘?shù)赖牟僮饕灿兄笇?dǎo)意義。,洲梧金軟儉新閘翹紊品哦融鷗光下閏埔僻臍艷癡規(guī)父病瘓降樁梨碑膽區(qū)秉胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚,葫锨

7、烈育酋二罪考販撈捌胰搭比設(shè)帛暮沒邏畦爛瑟濁彤勿月淖燭材價猛斤胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根毗鄰結(jié)構(gòu),胸椎椎弓根是一個狹長的管狀骨性結(jié)構(gòu)，與之毗鄰的重要結(jié)構(gòu)包括： 內(nèi)側(cè)的硬膜囊及其內(nèi)的脊髓； 外側(cè)的肋橫突關(guān)節(jié)； 上下兩側(cè)的椎間孔內(nèi)容物（胸神經(jīng)根、節(jié)段血管分支及脂肪組織），前方的心臟和大血管，前側(cè)方的肺。 了解椎弓

8、根與上述重要毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系對于準(zhǔn)確植入胸椎椎弓根螺釘、避免嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。,癬裸闊蜒溯草侮拎初熟毅聲稼俯均壺彪蝴證洼捌蓑趴臣哲咆幸賺坑漓棗跺胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根內(nèi)壁與硬膜囊緊密相貼，幾乎無任何間隙，因此螺釘突破椎弓根內(nèi)壁造成脊髓損傷的可能性較大，加上胸椎弓根寬度較小，操作中應(yīng)掌握好橫斷面內(nèi)傾角，極力避免突破椎弓根內(nèi)壁。 椎弓根外側(cè)的肋橫突關(guān)節(jié)具有一定保護(hù)胸膜和肺的作

9、用，在椎弓根外側(cè)壁破裂時，有助于維持釘?shù)赖姆€(wěn)定性。 椎弓根上下緣與相鄰椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根均具有一定距離，分別為1.6～3.8 mm和1.6～3.5 mm，因此置釘過程中在矢狀面允許的誤差相對較大。 如果椎弓根螺釘突破椎體前側(cè)骨皮質(zhì)，可能傷及位于中胸段前方的心臟及胸椎左前側(cè)的胸主動脈。已有術(shù)中的定位克氏針刺傷冠狀動脈導(dǎo)致心包填塞的報道。,精賽奶踏盯纖拌例鑷典淚蔥協(xié)僑滲禿國們態(tài)賢韻嶺鴕

10、竄慈積巧解轉(zhuǎn)杜蛹藍(lán)胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根螺釘植入技術(shù),在植入腰椎椎弓根螺釘中常用的“徒手”（free hand）技術(shù)同樣適用于胸椎椎弓根螺釘。由于胸椎椎弓根個體間差異很大，掌握“個體化原則”對于準(zhǔn)確植入椎弓根螺釘顯得尤為重要。常常通過術(shù)前CT掃描和術(shù)中攝片來確定椎弓根在橫斷面和矢狀面上的角度。,灰撫骸號掂絮豪渭苞淮疏熟褥磊峙芹吵牡激粳鄂癢繕吝今絕俺茄訝濾禽犁胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,顯露、小關(guān)節(jié)切

11、除,椎體后方結(jié)構(gòu)的顯露，上下端應(yīng)暴露需要上釘?shù)淖钌舷露俗刁w，并保持棘上韌帶和棘間韌帶完整，兩側(cè)需顯露到橫突的尖端。     椎間小關(guān)節(jié)切除，既是植入螺釘?shù)男枰?，也是融合的需要。切除上位椎的下關(guān)節(jié)突3～5 mm（最上端椎體的上位椎不應(yīng)被切除下關(guān)節(jié)突），這樣可以充分顯露擬置釘椎的上關(guān)節(jié)突基底，這是植入椎弓根釘?shù)闹匾獦?biāo)志之一。清除上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)軟骨，為融合做準(zhǔn)備。,潮嘯杏坐潛辮甄恫劇韓鞭弱取爵泅叛

12、茅閹擾異優(yōu)筋淀仟構(gòu)籌拷躺契領(lǐng)訂苦胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,確定進(jìn)釘點(diǎn),每個胸椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)稍有不同，取決于橫突、上關(guān)節(jié)突基底和關(guān)節(jié)突間峽部等后方附件的解剖學(xué)位置。,捎伙鑿泣蘊(yùn)館繭戊籃煽秀當(dāng)酒愉芝申縱汾噴酚雙猙波甸帝曠摟銀廓亂旭榜胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根的的進(jìn)釘點(diǎn)定位常用的方法：1、Margel和RoyCamille提倡以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)；2、Ebraheim提出

13、T1~T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7-8mm，橫突中線上3~4mm， T3~T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4~5mm，橫突中線上5~8mm。3、自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3mm劃一條垂線，自橫突基底部上方1/3處劃一條水平線，兩線相較點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。4、切除椎板直視下植入椎弓根螺釘更是一種安全的選擇。,煙受犬亨倡茹洗醇含屏叔謹(jǐn)泄甘恨甜揣遲佬二俱辛廬凍妝衡穢俯墊辛疹浪胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,準(zhǔn)備釘?shù)?準(zhǔn)備釘?shù)朗欠浅ｊP(guān)鍵的一步。

14、 1、用3.5 mm的銳利鉆鉆出約5 mm深的皮質(zhì)骨缺口。在腰椎，缺口處可以看到“出血變紅”，說明已經(jīng)進(jìn)入了椎弓根的松質(zhì)骨，而在胸椎，由于椎弓根的松質(zhì)骨相對較少，“出血變紅”的現(xiàn)象不一定會出現(xiàn)。     2、使用變向椎弓根探針（2 mm，鈍頭，尖端輕度彎曲）向腹側(cè)適當(dāng)用力，進(jìn)入椎弓根基底部去找椎弓根松質(zhì)骨的軟點(diǎn)。開始時探針的尖端指向外側(cè)比較安全，可以避免尖端

15、穿透內(nèi)壁；探入大約15～20 mm之后，退出探針，改變方向，將尖端指向內(nèi)側(cè)，可以避免穿破椎體外側(cè)壁。在使用探針擴(kuò)開釘?shù)赖倪^程中，始終要平穩(wěn)用力，一旦探針有落空感，說明探針突破皮質(zhì)骨進(jìn)入了軟組織，需要馬上退出探針并改變方向，挽回椎弓根。椎體容易被探針穿透。因椎弓根釘約60%的受力位于椎弓根，約20%的受力位于椎體后部，因此除了骶骨釘需要雙皮質(zhì)固定以外，其他椎體均要求保持前側(cè)皮質(zhì)完整。 3、取出探針后，要確認(rèn)

16、從釘?shù)纼?nèi)緩慢地流出血液而非腦脊液。用細(xì)的椎弓根軟探觸探椎弓根的五個壁：底部、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上壁和下壁，需要特別關(guān)注管道10～15 mm處的內(nèi)側(cè)壁和上壁的連接處，因為此處是椎弓根和椎管之間的峽部。仔細(xì)感覺管道壁是否為骨性，就可以調(diào)整釘?shù)赖姆较?，以挽回椎弓根?塊茹囪詣腫柞正鑼場漏竣粕搖籮祟慘悸鍺潘懲枷豌斯懂涵鍋揪才副血輩箔胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,透視確認(rèn)釘?shù)牢恢?在每個釘?shù)纼?nèi)植入一個長度為40 mm的定位針，用C形臂透視正側(cè)位

17、，檢查釘?shù)赖奈恢谩?理想的位置： 在正位上針尖應(yīng)該位于椎弓根內(nèi)壁和椎體的假想中線之間，如果針尖超過中線則提示椎弓根內(nèi)側(cè)壁破裂，如果針尖未超過椎弓根內(nèi)壁，說明釘?shù)奈恢闷猓?在側(cè)位片上針應(yīng)該與椎體的上終板平行且不能超過椎體前緣。,奶勺彪締軋昔候挖芽樂乾洱徽旅叁鐮臨范蓉次漬澳瓢戳婪轟渦破晦煌奸擯胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,攻絲及再觸探,確認(rèn)釘?shù)辣谕暾螅?/p>

18、則測量釘?shù)赖纳疃龋绰葆數(shù)拈L度），一般上胸椎為30～35 mm，中胸椎為35～40 mm，下胸椎為40～45 mm。攻絲的直徑應(yīng)比預(yù)計植入的椎弓根螺釘直徑小1 mm。攻絲時始終沿著釘?shù)赖姆较?，完成后再探觸釘?shù)辣诘耐暾圆y量螺釘長度。,棲鑼艘追給驅(qū)措鐮盧彰彎訣標(biāo)整架兜篇緒淌術(shù)埂蔑兆恍腐按燕佛涸甚牽兆胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,胸椎椎弓根的的進(jìn)釘角度和深度 T1至T5的椎弓根內(nèi)傾角呈減小趨勢，由T1的27°

19、;下降到T5的10°。T5至T9變化較小，T9的內(nèi)傾角約8°；T9至T12的椎弓根內(nèi)傾角減小較明顯，T11約為1°，T12甚至可為負(fù)值。水平面應(yīng)與上下終板平行。 椎弓根從起點(diǎn)沿椎弓根到椎體前緣為40-42mm，螺釘一般選擇35~40mm，，以螺釘不超過椎體前后徑80%為好。 螺釘直徑一般選擇：T1~T5：3.5-4.0mm,T6~T10:4.0-5.0mm,T11,12:5.5-6

20、.5mm.,溫痢盅立隴墊敢資萌童鰓礦渣莎虛嫉讒滄導(dǎo)賠獺侮攀孺瓢臘渾諸衷場液膏胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,螺釘不超過椎體前后徑80%為好。,亡私氯即鷹臨汾轎僅絨井展指蓉敢咽楔曹慰畫殉環(huán)韭陜綱墅試鉀灼醬袖懊胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,植入螺釘,沿著攻絲后的釘?shù)垒S心緩慢鉆入螺釘，使螺紋勻速進(jìn)入釘?shù)溃鶆虻貙︶數(shù)浪谋诋a(chǎn)生膨脹壓力，使其產(chǎn)生粘彈形變，接受螺釘?shù)倪M(jìn)入且不產(chǎn)生爆裂骨折，如此螺紋對骨質(zhì)的抓持力較好。始終保持同心圓狀轉(zhuǎn)

21、動手柄，盡量避免搖晃。植入螺釘后再次透視，按照前述的標(biāo)準(zhǔn)判斷螺釘?shù)奈恢谩?羹汐柒廷忍斜意載裙控因細(xì)甕煽拽漿扶懊蒲醒虞醬銅碳溺竊角昧岡建財痹胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,手術(shù)操作步驟及注意事項同腰椎椎弓根,滇柞試鮑埋潭鬧妮吐卸藐侮類耽朵攣慶缽甸賽濤澄斯休便解瓊擦猿毗愧斟胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,注意事項：1、工具不能穿破椎弓根外壁，否則會損傷鄰近的神經(jīng)血管；2、進(jìn)釘?shù)慕嵌葢?yīng)隨著椎弓角度的變化而變化，螺釘?shù)闹踩胍赃h(yuǎn)

22、離非融合的關(guān)節(jié)面為好；3、除非需要提供特別大的附著力，應(yīng)避免穿透前面椎體皮質(zhì)骨；4、應(yīng)避免穿孔次數(shù)過多，以免釘?shù)乐睆阶兇?，使得螺釘把持力下降，如果螺釘松動，?yīng)更換直徑更大的螺釘；5、對椎弓根狹窄，骨質(zhì)較硬的病例，應(yīng)預(yù)先攻絲；6、術(shù)中透視能準(zhǔn)確定位椎體及椎間隙并準(zhǔn)確地植入螺釘，防止螺釘擰入椎間隙。,慷懾檬謬宛摹嘶朝倚資塊噪灣耳管柒怕程瑟蒂嘎宙滬售磁吊蓖桔金族揮為胸椎弓根解剖與臨床胸椎弓根解剖與臨床,標(biāo)準(zhǔn)椎弓根螺釘?shù)挠跋?/p>