內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的解剖與臨床研究.pdf

1、下腰椎是指L3-S1節(jié)段。據(jù)統(tǒng)計(jì)有超過(guò)90%的椎間盤(pán)疾病發(fā)生在此節(jié)段，其中L4/5、L5/S1椎間盤(pán)是最常見(jiàn)的發(fā)生部位。其常常會(huì)引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重影響了人們的日常生活。椎間盤(pán)髓核摘除及神經(jīng)根通道清理術(shù)仍然是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥最有效和最可靠的方法，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上如何減輕創(chuàng)傷、保持脊柱穩(wěn)定性、減少術(shù)后并發(fā)癥一直是脊柱外科同仁的努力方向。 傳統(tǒng)的經(jīng)椎板間隙開(kāi)窗腰椎間盤(pán)摘除術(shù)經(jīng)多年的臨床證實(shí)為一種經(jīng)

2、典的“標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”。廣泛的手術(shù)適應(yīng)證、肯定的療效等優(yōu)點(diǎn)使標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)窗手術(shù)盛行并延用至今，但傳統(tǒng)手術(shù)后路全、半椎板切除摘除椎間盤(pán)髓核手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)腰椎三柱結(jié)構(gòu)的完整性有不同程度的損害、腰椎穩(wěn)定性有一定影響，出血多、恢復(fù)相對(duì)較慢。內(nèi)窺鏡下手術(shù)是20世紀(jì)后半葉外科微創(chuàng)技術(shù)中革命性的進(jìn)步。80年代以來(lái)，第三代光纖維內(nèi)窺鏡、顯微攝像系統(tǒng)及高精度、高效手術(shù)器械的發(fā)展，使脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)成為繼胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等內(nèi)窺鏡技術(shù)之后的新領(lǐng)域。1983年Su

3、ezawa和Hausmann分別報(bào)告了內(nèi)窺鏡監(jiān)控下髓核摘除術(shù)。20世紀(jì)90年代，經(jīng)后外側(cè)途徑關(guān)節(jié)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)在國(guó)外不斷改進(jìn)后得到了廣泛應(yīng)用。近年來(lái)一種后路經(jīng)椎板間隙顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除系統(tǒng)的應(yīng)用，給內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除帶來(lái)了全新的概念。顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)（MED）治療腰椎間盤(pán)突出癥解決了傳統(tǒng)手術(shù)后路全、半椎板切除摘除椎間盤(pán)髓核手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)腰椎三柱結(jié)構(gòu)的完整性、穩(wěn)定性有一定影響的弊端，從而得到諸多脊柱外科醫(yī)師的推崇。 微

4、創(chuàng)外科技術(shù)出現(xiàn)是外科學(xué)發(fā)展史上一次質(zhì)的飛躍，具有創(chuàng)傷小、療效確切、患者痛苦小、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短和良好的心理效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，已得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可和歡迎。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提高和光纖、內(nèi)鏡、數(shù)碼成像等技術(shù)的迅猛發(fā)展，一些學(xué)者開(kāi)始將內(nèi)窺鏡用于腰椎間盤(pán)切除手術(shù)中。1999年Smith和Foley首先描述了顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)（MED）。顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)與內(nèi)窺鏡的有機(jī)結(jié)合，具有切口小，手術(shù)視野放大16倍，盡可能保持脊柱穩(wěn)定性，組織

5、損傷小和出血少等優(yōu)點(diǎn)。十幾年的發(fā)展證明MED技術(shù)具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，但是在推廣和發(fā)展這項(xiàng)新技術(shù)的過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至是醫(yī)療事故，2007年周躍等對(duì)收集的上千例病例進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MED手術(shù)的并發(fā)癥達(dá)1%以上，其原因主要與手術(shù)操作者對(duì)內(nèi)窺鏡下解剖結(jié)構(gòu)的不熟悉以及其對(duì)臨床適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格有關(guān)。手術(shù)入路的標(biāo)志是手術(shù)的關(guān)鍵，標(biāo)志選擇的恰當(dāng)與否是衡量其臨床實(shí)用價(jià)值的尺度。只有全方位的、立體的、模擬手術(shù)狀態(tài)下的

6、解剖學(xué)資料，才對(duì)手術(shù)有實(shí)際的指導(dǎo)價(jià)值。手術(shù)操作者應(yīng)全面地掌握有關(guān)結(jié)構(gòu)的毗鄰知識(shí)，從而把握手術(shù)，減少操作失誤。 本課題通過(guò)對(duì)下腰椎椎管內(nèi)外椎板、黃韌帶、椎間盤(pán)、神經(jīng)根的解剖觀測(cè)，闡明該部位的鏡下需求局部解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，為顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用提供更好的解剖標(biāo)志參數(shù)，用于指導(dǎo)臨床手術(shù)，做到術(shù)前、術(shù)中心中有數(shù)，探索顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)的優(yōu)越性。 我們的研究分以下三個(gè)部分： 第一章后路內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除手術(shù)入路

7、的應(yīng)用解剖 目的：通過(guò)對(duì)下腰椎椎管內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)觀測(cè)，尋找顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的手術(shù)入路關(guān)鍵性解剖標(biāo)志，為MED手術(shù)入路提供解剖學(xué)依據(jù)。 方法：20具（男12具、女8具）甲醛固定L3-S1段成人（具體年齡不詳）尸體標(biāo)本，去除腰椎畸形凸出的標(biāo)本，修潔L3-4、L4-5、L5-S1椎板間隙，暴露椎板、黃韌帶、上下關(guān)節(jié)突及部分橫突，去除小關(guān)節(jié)囊顯示下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。放入冰柜-30℃冰凍一周后正中矢狀切，修潔椎管內(nèi)脂肪等組織，

8、觀測(cè)黃韌帶、椎板、椎間盤(pán)的解剖位置關(guān)系。 測(cè)量工具：電子游標(biāo)卡尺（精確度為0．01mm）、量角器（精確度為1℃）、直尺、參考克氏針。 測(cè)量指標(biāo)：①下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與棘突根部的距離②黃韌帶在椎板附著與椎板下緣距離③黃韌帶與硬脊膜之間距離（中線(xiàn)）④椎板下緣與相應(yīng)椎間盤(pán)上緣距離。 結(jié)論：椎板和黃韌帶是構(gòu)成椎管的后緣，對(duì)維持腰椎完整及穩(wěn)定起著重要作用，亦是MED手術(shù)必經(jīng)之路。突破黃韌帶是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，操作不當(dāng)容易損傷其下

9、方的硬膜囊和神經(jīng)根。掌握不同間隙的椎板和黃韌帶的切除范圍有利于手術(shù)開(kāi)展。我們發(fā)現(xiàn)：1．從L3到L5隨著椎板序數(shù)下降椎板下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣至棘突根部間距逐漸增寬代表在手術(shù)中咬除椎板下緣在不損傷小關(guān)節(jié)的最大寬度在逐漸增加；2．黃韌帶在椎板附著處與椎板下緣的距離從L3到L5逐漸減少，MED手術(shù)多數(shù)是咬除下緣椎板游離黃韌帶在此附著處再用椎板鉗夾住咬除；3．椎板下緣與椎間盤(pán)上緣距離隨著椎板序數(shù)增加逐漸減少，椎板下緣不同程度地遮蓋了下位椎間隙，椎間隙水

10、平愈高，椎間隙被上位椎板遮擋就愈明顯，需切除椎板亦越多；下位椎板上緣與相應(yīng)椎間盤(pán)上下緣角度逐次增大，手術(shù)時(shí)放置工作通道管的傾斜角度亦應(yīng)逐次從大到小。 從實(shí)驗(yàn)中我們分析手術(shù)進(jìn)入椎管在L3-4需要咬除椎板多、寬度窄，在臨床手術(shù)時(shí)器械應(yīng)緊貼棘突邊緣，在能夠暴露清晰椎間盤(pán)和神經(jīng)根的情況下咬處部分L3椎板下緣避免對(duì)小關(guān)節(jié)損傷和其它并發(fā)癥的發(fā)生，L4-5次之，而L5-S1椎間盤(pán)切除不需要或只需要切除少許椎板下緣即可進(jìn)入椎管。 第二章

11、后路內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)椎管內(nèi)空間結(jié)構(gòu)解剖觀測(cè) 目的：通過(guò)打開(kāi)椎管觀測(cè)神經(jīng)根、椎間盤(pán)與椎板之間空間關(guān)系，為內(nèi)窺鏡輔下下腰椎間盤(pán)切除術(shù)椎管內(nèi)空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，做到術(shù)前、術(shù)中心中有數(shù)。 方法：20具（男12具、女8具）甲醛固定成人（具體年齡不詳）L3-S1段尸體標(biāo)本，去除腰椎畸形凸出的標(biāo)本，修潔L3-4、L4-5、L5-S1椎板間隙，暴露椎板、黃韌帶、上下關(guān)節(jié)突及部分橫突，去除小關(guān)節(jié)囊顯示下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。放入冰柜

12、40℃冰凍一周后正中矢狀切，修潔椎管內(nèi)脂肪等組織，觀測(cè)椎板、神經(jīng)根、椎間盤(pán)的解剖位置關(guān)系。測(cè)量工具：電子游標(biāo)卡尺（精確度為0．01mm）、量角器（精確度為1℃）、直尺、參考克氏針、直尺。觀測(cè)指標(biāo)：①下位椎板上緣與相應(yīng)神經(jīng)根出硬膜的距離；②椎間盤(pán)下緣與下序數(shù)神經(jīng)根出硬膜點(diǎn)的距離：③椎間盤(pán)上緣與上序數(shù)神經(jīng)根出硬膜點(diǎn)的距離。 結(jié)論：不同序數(shù)的椎間隙進(jìn)入椎管后上下序數(shù)神經(jīng)根、椎間盤(pán)之間變化很大，我們發(fā)現(xiàn)：1．咬除黃韌帶打開(kāi)椎管后，以下位

13、椎板上緣為參照點(diǎn)尋找相應(yīng)神經(jīng)根，L4神經(jīng)根出硬膜點(diǎn)多在L4椎板上緣下方，L5、S1神經(jīng)根起點(diǎn)較高多在L5、S1椎板之上，進(jìn)入椎管在L3-4椎間隙多數(shù)下序數(shù)神經(jīng)根位置低而不容易受損傷，L4-5、L5-S1椎間隙打開(kāi)椎管鏡下為神經(jīng)根因此需要將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)保護(hù)后才可手術(shù)；2．在手術(shù)中進(jìn)入椎管首先根據(jù)尋找下序數(shù)神經(jīng)根然后以神經(jīng)根為參考顯示椎間盤(pán)，L3-4、L4-5椎間盤(pán)分別在沿L4、L5神經(jīng)根肩部上方尋找，而L5-S1椎間盤(pán)位置要在尋找到S1神

14、經(jīng)根后沿此腋部向下顯示椎間盤(pán)下緣。 第三章內(nèi)窺鏡后路下腰椎間盤(pán)切除術(shù)解剖與臨床研究 目的：通過(guò)對(duì)椎體后路解剖學(xué)研究，為顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)的臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，并提高手術(shù)效果。 方法：20具成人L3～S1段尸體標(biāo)本，去除腰椎畸形凸出的標(biāo)本，正中矢狀鋸開(kāi)標(biāo)本，觀側(cè)椎板、黃韌帶、神經(jīng)根與椎間盤(pán)之間關(guān)系。臨床應(yīng)用椎間盤(pán)鏡（MED）治療腰椎間盤(pán)突出56例，術(shù)后隨訪(fǎng)5-8個(gè)月觀察療效。 結(jié)論：MED手術(shù)是

15、利用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出癥，即把傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)微創(chuàng)化處理，手術(shù)時(shí)直接摘除髓核神經(jīng)根充分減壓，切口小、創(chuàng)少小、術(shù)后恢復(fù)快不必長(zhǎng)時(shí)間窩床，術(shù)后1-2天開(kāi)始腰背伸鍛煉，第2天練習(xí)直腿抬高防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，第2-3天就可帶腰圍下地行走。術(shù)后根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)建議抗生素預(yù)防應(yīng)用3-5天，如有神經(jīng)根水腫建議20%甘露醇250ml加地塞米松10mg靜點(diǎn)，每天1-2次連續(xù)3天效果確切。嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，操作者自身技術(shù)不