[學(xué)習(xí)]高危計(jì)生手術(shù)的識(shí)別與處理

1、高危計(jì)劃生育手術(shù)的識(shí)別與處理,,計(jì)劃生育手術(shù)的挑戰(zhàn),,高危手術(shù)范圍常見(jiàn)高危手術(shù)近年熱點(diǎn)病例其它特殊病例小結(jié),,高危手術(shù)范圍（1）（-摘錄上海市節(jié)育手術(shù)和終止妊娠技術(shù)服務(wù)規(guī)范2004年7月版）,放、取宮內(nèi)節(jié)育器高危手術(shù)范圍1.哺乳期內(nèi)放置IUD；2.剖宮產(chǎn)半年內(nèi)放置IUD；3.1年內(nèi)有子宮穿孔或陰道穹隆/宮頸管裂傷史,并有病史依據(jù)；4.骨盆和脊柱、四肢畸形難以采取膀胱截石位手術(shù)者；5.絕經(jīng)2年以上取宮內(nèi)節(jié)育器者；

2、6.節(jié)育器嵌頓、斷裂等造成取器困難者；7.術(shù)前經(jīng)副主任級(jí)及以上醫(yī)師檢查和診斷，估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生困難，并有病史依據(jù)者；8.外院取器手術(shù)失敗轉(zhuǎn)入院者；10.放置術(shù)前連續(xù)服用避孕藥3年以上者。,高危手術(shù)范圍（2） （-摘錄上海市節(jié)育手術(shù)和終止妊娠技術(shù)服務(wù)規(guī)范2004年7月版）,年齡≤20歲或≥50歲者；帶器妊娠者；流產(chǎn)次數(shù)大于3次者；一年內(nèi)已有二次以上人流手術(shù)史（第一次手術(shù)日期距第三次手術(shù)日期≤一年）或三個(gè)月內(nèi)曾有人流手術(shù)

3、史（前次手術(shù)日期距該次妊娠的末次月經(jīng)≤三個(gè)月）者；剖宮產(chǎn)后半年內(nèi)人流者（以受孕周期的末次月經(jīng)日期計(jì)算）或切口部位妊娠者(有病史依據(jù))；有妊娠合并子宮肌瘤及子宮肌瘤剔除術(shù)史,影響操作,增加手術(shù)難度，并有客觀診斷依據(jù)者(經(jīng)兩人以上檢查或超聲檢查證實(shí))；,生殖道畸形或合并盆腔腫瘤、子宮極度傾曲者；有子宮穿孔史或陰道穹隆、宮頸管裂傷史者(有病史依據(jù))；骨盆和脊柱、四肢畸形難以采取截石位手術(shù)者；有嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病合并癥，如心臟代償功能三

4、、四級(jí)，肝、腎功能不全，出血性疾病等，有病史依據(jù)者；哺乳期內(nèi)；術(shù)前經(jīng)副主任級(jí)以上醫(yī)師檢查和診斷,估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生困難，并有病史依據(jù)者；外院手術(shù)失敗轉(zhuǎn)入院者。,人工流產(chǎn)高危手術(shù)范圍,高危手術(shù)管理 － 摘錄上海市節(jié)育手術(shù)和終止妊娠技術(shù)服

5、務(wù)規(guī)范2004年7月版,高危手術(shù)病例--門(mén)診病史上作標(biāo)記/并注明高危因素術(shù)前向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)難度及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，并做好知情簽字。充分估計(jì)手術(shù)難度，安排手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)先行術(shù)前討論/采取預(yù)防措施/或在B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)/并安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察2h以上，經(jīng)檢查無(wú)異常后,方可離院。疑難高危手術(shù)須住院手術(shù)。,,高危手術(shù)范圍常見(jiàn)高危手術(shù)近年熱點(diǎn)病例其它特殊病例小結(jié),一、多次人流，近期人流/剖宮產(chǎn)/順產(chǎn)及宮

6、腔操作史再次妊娠需終止的高危病例,首選:藥物流產(chǎn)(備急診刮宮或清宮術(shù)/必要時(shí)備血)關(guān)于無(wú)痛人流禁忌問(wèn)題,二、可疑子宮穿孔或子宮穿孔史病例,不輕易手術(shù)操作,三、妊娠合并癥及其它異常情況,合并子宮肌瘤/腺肌癥/肌腺瘤/附件囊腫合并子宮畸形及子宮傾屈明顯合并內(nèi)、外科疾病宮內(nèi)孕囊附著一側(cè)宮角或可疑宮角妊娠,,高危手術(shù)范圍常見(jiàn)高危手術(shù)近年熱點(diǎn)病例其它特殊病例小結(jié),一、子宮切口妊娠- 剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（Cesarean sc

7、ar pregnancy,CSP） 剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，切口部位恢復(fù)為子宮峽部。隨著剖宮產(chǎn)率上升及陰道B超廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率也明顯↑發(fā)病率1:1800至1:2216,檢索:-中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中文文獻(xiàn)－VIP資訊,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠: 213篇(2003-2011.2)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠: 74篇(2004-2011.2)子宮切口妊娠: 85篇(2005-2011.2)子宮峽部妊娠: 98篇

8、(1995-2011.2)宮頸妊娠: 797篇(1994-2011.2),本院近年相關(guān)文獻(xiàn):,方愛(ài)華,陳勤芳等. 剖宮產(chǎn)六個(gè)月內(nèi)再次早、中孕終止方法探討.生殖與避孕 2005,25(10):609-12錢(qián)朝霞,李群英,徐文英 子宮動(dòng)脈栓塞在宮頸或切口妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)前的作用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2006,12(3): 200-202陳勤芳,方愛(ài)華. 子宮峽部或?qū)m頸妊娠的早期診斷與預(yù)后.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),

9、2005,12:1069-70 陳勤芳,方愛(ài)華,程利南. 剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠治療方法的探討. 上海醫(yī)學(xué),2008,31(2):89-91聞喆,劉曉瑗 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展. 生殖與避孕2008,28(4):236-239Shi hong, Fang aihua, et al. Clinical analysis of 45 cases of caesarean scar pregnancy. Jour

10、nal of Reproductions & Contraception.2008; 19(2):101-106方愛(ài)華,陳勤芳 ,錢(qián)朝霞等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠相關(guān)問(wèn)題探討 生殖與避孕 2009,29(9):598~601 陳勤芳,方愛(ài)華 天花粉治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的研究,子宮切口妊娠診療預(yù)案-SOP,疑似病人,彩超,排除者- 吸宮,提示者：天花粉（首選），MTX,,大出血,B吸+搶救準(zhǔn)備（靜脈通

11、道，配血）,仍有活動(dòng)出血+宮腔填塞、氣囊壓迫、動(dòng)脈栓塞,出血不止，切除子宮,HCG下降不顯，無(wú)出血,HCG下降顯著，無(wú)出血，出院隨訪,可先行栓塞＋B吸+搶救準(zhǔn)備,出血不多，HCG下降顯著，出院隨訪+后續(xù)治療,入院,,,,,,,,,,,,,,,,,子宮,,內(nèi)膜,,,,,孕囊,宮頸,膀胱,,宮頸,子宮,,,,目前治療方法,藥物治療,手術(shù)治療,,,●孕囊穿刺術(shù)●經(jīng)腹局部病灶清除-保子宮●經(jīng)腹全/或次子宮切除術(shù)●選擇性子宮A插管+注MT

12、X●吸刮宮術(shù)(或子宮A栓塞+刮宮),,◎氣囊壓迫止血◎?qū)m腔內(nèi)紗條填塞◎子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),MTX天花粉米非司酮,,,,其它止血方法,目前現(xiàn)狀及待解決問(wèn)題,過(guò)度診治？－難點(diǎn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)?－確定是否能預(yù)防 ?－避孕更好治療方法?－創(chuàng)新,二、宮頸妊娠和子宮峽部妊娠,是罕見(jiàn)異位妊娠，其發(fā)生率較低。國(guó)內(nèi)報(bào)道宮頸妊娠占異位妊娠的1%-2%，國(guó)外報(bào)道更低為0.15%。子宮峽部妊娠是指孕卵在子宮頸管內(nèi)或子宮峽部著床和發(fā)育。子宮頸管缺少

13、蛻膜反應(yīng)，而子宮峽部肌層較薄弱，內(nèi)膜發(fā)育不良，兩者均不利于孕卵發(fā)育。孕卵著床后，胚胎組織與宮頸組織及峽部肌層緊密附著，常于妊娠早期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。,,,子宮,,宮頸,宮頸妊娠,超聲特征,宮頸妊娠和子宮峽部妊娠由于絨毛深人宮頸管壁或峽部肌層時(shí)，使局部回聲極不均勻，呈蜂窩狀，彩色多譜勒顯示較豐富的血流信號(hào)。,鑒別方法:,①宮頸妊娠妊娠囊為典型的圓形或橢圓形，流產(chǎn)孕囊常是皺縮/鈍鋸齒狀/無(wú)胎心搏動(dòng)，并于幾天后減少或消失;②宮頸內(nèi)口緊閉

14、，而宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張;③陰道探頭在宮頸上施壓時(shí)，流產(chǎn)的妊娠囊可移動(dòng)，而宮頸妊娠的妊娠囊不移動(dòng);④用彩色多普勒超聲可顯示宮頸的血流供應(yīng)情況，無(wú)血流者為脫落的妊娠囊。,宮頸妊娠的治療,MTX目前此方法治療宮頸妊娠相對(duì)成熟。可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。用藥方法有全身用藥、局部用藥以及全身用藥與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用。,,全身用藥:①單次用藥：MTX 50mg，肌注或靜注;②連續(xù)用藥：MTX

15、0.5-1mg/kg，肌注或靜注，連續(xù)或隔日1次，共4次，每次用藥后24h內(nèi)用四氫葉酸0.lmg/kg，減輕MTX副作用，MTX可使用1-3療程。局部用藥:MTX每次30-50mg，在陰道B超引導(dǎo)下，通過(guò)宮頸壁穿刺，將藥物注人宮頸組織或孕囊內(nèi)，直接殺胚，兩種方法療效相似。,,吸宮與刮宮：?jiǎn)为?dú)吸宮/刮宮漸減少，此方法僅作為MTX治療及子宮動(dòng)脈栓塞等治療方案的輔助治療，可縮短療程，MTX聯(lián)合吸刮宮可成功治療妊娠12周的宮頸妊娠，操

16、作過(guò)程中可能出現(xiàn)大出血及子宮穿孔。在輸液/止血/手術(shù)準(zhǔn)備同時(shí)，B超下行刮宮或吸宮。對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)前未能診斷的宮頸妊娠，術(shù)中大出血才考慮宮頸妊娠時(shí)，此方法僅作為一種補(bǔ)救措施。,其它治療方法,宮頸環(huán)扎術(shù)宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎及宮頸管堵塞術(shù),,高危手術(shù)范圍常見(jiàn)高危手術(shù)近年熱點(diǎn)病例其它特殊病例小結(jié),特殊病例介紹：,例1：早孕合并子宮肌瘤例2：人流失敗例3：剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠例4：

17、早孕合并其它異常情況,思考：,1.哪些人流術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行?2.合并子宮畸形者選用終止妊娠方法注意點(diǎn)?3.凡有剖宮產(chǎn)史再次早孕終止者一定住院?jiǎn)?4.可疑子宮切口妊娠處理原則?,,高危手術(shù)范圍常見(jiàn)高危手術(shù)近年熱點(diǎn)病例其它特殊病例小結(jié),小 結(jié),高危手術(shù)范圍常見(jiàn)高危手術(shù)及特殊病例子宮其它部位妊娠終止,識(shí)別高危計(jì)劃生育手術(shù) ！使健康風(fēng)險(xiǎn)降到最低 ！,,謝謝！,地址：衡山路910號(hào)信箱：fangaihua@h