護(hù)理案例分析

1、附件3護(hù)理案例分析一、患者病情一、患者病情床號(hào)：4529床姓名：凌長庚性別：男年齡：60歲籍貫：江蘇鹽城入院日期：201629入院醫(yī)療診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)顳頂葉腦出血主訴主訴：突發(fā)頭痛伴神志漸不清5小時(shí)余現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者因突發(fā)頭痛不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，漸出現(xiàn)神志不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查，提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血”，急診于全麻下行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢回房，神志為淺昏迷，左瞳孔直徑5.0mm右瞳孔直徑2.0

2、mm對(duì)光反射消失。頭部引流管兩根、尿管一根在位暢。接監(jiān)護(hù)吸氧?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，拔出引流管，停監(jiān)護(hù)吸氧，患者有高血壓病史。術(shù)后23天，神志為智能障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏。過去史：過去史：平素體健，有“高血壓”病，具體血壓情況不詳，有頭部外傷史，否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)“乙肝、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及其他過敏史，隨群預(yù)防接種。家庭遺傳史：家庭遺傳史：家族中無乙肝、結(jié)核、性病等病史，否認(rèn)血友

3、病、糖尿病等家族性遺傳病史。日常生活規(guī)律及自理程度日常生活規(guī)律及自理程度：1.飲食情況：半流質(zhì)2.休息與睡眠情況：正常3.排泄情況：正常4.日?；顒?dòng)與自理情況：日?；顒?dòng)需他人幫助，生活不能自理5.嗜好：無心理社會(huì)資料心理社會(huì)資料（包括心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、個(gè)人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)與家庭支持系統(tǒng)等）患者焦慮狀態(tài)，對(duì)疾病知識(shí)了解缺乏；現(xiàn)職業(yè)為個(gè)體戶；經(jīng)濟(jì)條件一般，家庭成員均支持積極治療。二、身體評(píng)估二、身體評(píng)估（包括生命體征、身高、體

4、重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r）T36.5℃，P76次分，R16次分，Bp160／100mmHg，身高169cm，體重70kg5、主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題腦組織灌注不足：與腦出血有關(guān)舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血所致偏癱有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與一側(cè)肢體功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后及疾病的康復(fù)知識(shí)潛在并發(fā)癥：再出血、壓瘡六、主要護(hù)理措施六、主要護(hù)理措施（突出該患者護(hù)理的重點(diǎn)、個(gè)性化護(hù)