護(hù)理不良事件魚(yú)骨圖案例分析

1、,,,未有效保護(hù)皮膚受壓部位,未及時(shí)觀察皮膚情況,護(hù)士防范重點(diǎn)患者壓瘡的意識(shí)薄弱,未交接患者足踝部皮膚,只告知患者注意保護(hù)骶尾部，未告知患者注意保護(hù)足跟及踝部,未向患者強(qiáng)調(diào)壓瘡的嚴(yán)重性,營(yíng)養(yǎng)缺乏,因疼痛，體位受限,,發(fā)生壓瘡,簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：患者速慶花，直腸癌晚期，2012年5月4日交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)外踝0期（破損前期）壓瘡，立即上報(bào)，采取壓瘡護(hù)理措施，至5月31日患者死亡，壓瘡未擴(kuò)散發(fā)展。,發(fā)生跌倒,未做好病區(qū)管理（主要）,

2、,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（主要）,,當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)清點(diǎn)病人,當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者預(yù)防低血糖的注意事項(xiàng),未告知患者外出注意事項(xiàng),患者入院后未及時(shí)評(píng)估患者低血糖病史,未及時(shí)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn),簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：患者普自鳳，2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院門(mén)口暈倒，急診人員就手腕帶信息通知我科，我科立即派人員前往處理，后病人神志恢復(fù)，無(wú)其它損傷。,,,,未做好放手不放眼,

3、未加強(qiáng)培訓(xùn)同學(xué)正規(guī)的拔針流程,同學(xué)操作不熟練、不仔細(xì),同學(xué)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),沒(méi)有做好同學(xué)臨床操作中的自我保護(hù)宣教,沒(méi)有做好同學(xué)職業(yè)防護(hù)的宣教,,發(fā)生針刺傷,簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：2013年8月25日，患者王開(kāi)先輸液完畢，實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)發(fā)生針刺傷，立即幫同學(xué)在流動(dòng)清水下沖洗并由近心端至遠(yuǎn)心端擠壓余血，抽血查看被刺傷同學(xué)感染免疫項(xiàng)目，立即查看患者的感染免疫全項(xiàng)，按照流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。做好同學(xué)心理安慰。,,,,未提醒醫(yī)生化療患者應(yīng)該行深靜脈

4、置管輸液,未提醒患者使用鋼針輸注化療藥物的危險(xiǎn),醫(yī)生未給化療患者留置深靜脈置管,輸注化療前、中沒(méi)有及時(shí)巡視觀察患者穿刺點(diǎn)情況,護(hù)士進(jìn)行穿刺時(shí)沒(méi)有選擇最合適的血管,,化療藥物滲漏,簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：患者王兆珍，7月25日行化療，未進(jìn)行深靜脈置管，采取鋼針輸液。滴入鹽酸表柔比星組化療藥物時(shí)，護(hù)士巡視病房，患者訴穿刺點(diǎn)疼痛，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、回血好，拔出輸液針。之后穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅點(diǎn)，第二日該處皮膚紅腫。之后立即給予冷敷等處理，紅腫慢

5、慢消退。,,,,未做好放手不放眼,未加強(qiáng)培訓(xùn)同學(xué)正規(guī)的拔針流程,同學(xué)操作不熟練、不仔細(xì),同學(xué)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),沒(méi)有做好同學(xué)臨床操作中的自我保護(hù)宣教,沒(méi)有做好同學(xué)職業(yè)防護(hù)的宣教,,發(fā)生針刺傷,簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：2013年11月27日，患者陳加虎輸液完畢，實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)不小心被從淺靜脈留置針肝素帽拔出的針頭刺傷，立即幫同學(xué)在流動(dòng)清水下沖洗并由近心端至遠(yuǎn)心端擠壓余血，立即查看患者的感染免疫全項(xiàng)，抽血查看被刺傷同學(xué)感染免疫項(xiàng)目，按照流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)