2018年護(hù)理不良事件分析

1、護(hù)理不良事件給藥錯(cuò)誤魚骨圖分析,大同縣人民醫(yī)院急診科2018年5月10日,前言,藥物治療是護(hù)理工作重要的組成部分，護(hù)士約40%的時(shí)間在從事藥物治療。然而，由于藥物治療的復(fù)雜性以及給藥系統(tǒng)存在漏洞等原因，護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率很高.因此，加強(qiáng)護(hù)理人員給藥錯(cuò)誤的防范工作非常重要。如何安全有效的使用藥物，是臨床一線護(hù)士最基本的職責(zé)，也是護(hù)理管理者監(jiān)控的重點(diǎn)。,一、給藥錯(cuò)誤的概念,給藥錯(cuò)誤指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注

2、射液有關(guān)的錯(cuò)誤。給藥過程是醫(yī)院一個(gè)復(fù)雜的子系統(tǒng)、通過醫(yī)生開醫(yī)囑，醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄、藥物的配置，最后由護(hù)士給藥這個(gè)過程，患者才能得到適當(dāng)?shù)闹委?。如果這個(gè)過程中出現(xiàn)任何問題，患者就有可能得不到正確的藥物治療，患者的安全就會(huì)受到威脅。,二、圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析常見給藥錯(cuò)誤的類型,1. 病人錯(cuò)誤：　　指將藥物用錯(cuò)病人。這類錯(cuò)誤容易發(fā)生在護(hù)士給藥的環(huán)節(jié)中，護(hù)士通常在短時(shí)間內(nèi)處理多個(gè)病人的發(fā)藥和給藥工作，其流程的遺漏和個(gè)人疏忽都可能導(dǎo)致用錯(cuò)病人。　

3、2. 藥物錯(cuò)誤：　　指給病人用了與其治療無關(guān)或?qū)τ诓∪瞬贿m宜的藥物。這類錯(cuò)誤常發(fā)生在護(hù)理人員未執(zhí)行查對(duì)制度或?qū)︶t(yī)囑的理解錯(cuò)誤?！　?. 時(shí)間錯(cuò)誤：　　是指護(hù)理人員實(shí)際給藥時(shí)間與醫(yī)囑開立的時(shí)間相差一個(gè)小時(shí)以上。盡管時(shí)間錯(cuò)誤發(fā)生率高，但是不易釀成藥物不良事件，對(duì)病人造成的傷害較小。,二、給藥錯(cuò)誤常見的類型,4. 劑量錯(cuò)誤：是指護(hù)理人員實(shí)際給藥的計(jì)量與醫(yī)囑開立的劑量不吻合?！?5. 給藥途徑錯(cuò)誤：指口服、注射、外用藥物等給藥途徑或

4、方法錯(cuò)誤。醫(yī)務(wù)人員不了解新藥的劑型特點(diǎn)、護(hù)理人員錯(cuò)誤理解給藥途徑是主要原因?！　?6. 遺漏：護(hù)理人員未給予患者醫(yī)囑開具的藥物或者用藥次數(shù)與醫(yī)囑不相符。,三、今天我們通過在急診科發(fā)生的一起為患者給藥錯(cuò)誤的護(hù)理不良事件，運(yùn)用魚骨圖來解讀護(hù)理操作過程中發(fā)生這類不良事件的根本原因，制定防范措施，以減少或避免再次發(fā)生。,,時(shí)間：2017年9月22日 地點(diǎn)：急診科監(jiān)護(hù)22床 患者：XX 男 、78歲， 因肺癌晚期入住，由于患者進(jìn)食困難，

5、遵醫(yī)囑給予轉(zhuǎn)化糖250ML＋10%氯化鉀5ML，一日二次，靜脈滴注。責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行遺囑時(shí)未認(rèn)真核對(duì)，與夜班交接沒有認(rèn)真交接，致使只為患者輸入一次，導(dǎo)致患者生理需要量不夠。針對(duì)這起不良事件，我科組織護(hù)士通過頭腦風(fēng)暴法討論事件發(fā)生的原因，用魚骨圖來就護(hù)士、病人、流程、環(huán)境四個(gè)方面分析原因： 下圖是我科品管圈圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析給藥錯(cuò)誤的更因,,,,,人,,護(hù)士,護(hù)士之間缺乏交流,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足,,責(zé)任心欠缺,,處理問題能力差,,病人,,

6、患者對(duì)反復(fù)核對(duì)不理解,,用藥依次性差,,生理、疾病因素,,,給藥錯(cuò)誤,,護(hù)士長管理,,對(duì)年輕護(hù)士監(jiān)管不到位,,同事之間過于信任,,物,,治療室藥物擺放位置不合理,,加床較多，床位不固定,,藥品種類多,,治療車桌面雜亂,,,法,環(huán),,三查八對(duì)制度執(zhí)行不到位,,交接班制度流于形式,,給藥制度落實(shí)不到位,,制度,,流程,,無調(diào)換補(bǔ)液流程,,治療單核對(duì)漏洞,,操作中缺乏藥物治療宣教,,中間干擾環(huán)節(jié)多,,,科室對(duì)患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷,空間狹小，陪

7、侍人員較多,,,,,通過頭腦風(fēng)暴法我們分析出在護(hù)理過程中發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因有四個(gè)因素：人、 物、法、環(huán)。(一) 人的因素：1.護(hù)士 護(hù)士年資低，護(hù)理隊(duì)伍趨于年輕化、理解能力和處理問題的能力差，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，特別是新入科護(hù)士，是發(fā)生用藥錯(cuò)誤的高危人群。護(hù)士在工作中缺乏責(zé)任心，大多數(shù)錯(cuò)誤是由于責(zé)任護(hù)士工作態(tài)度不認(rèn)真，執(zhí)行醫(yī)囑注意力不集中、護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，心存僥幸，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。,2. 病人：（1）患者對(duì)護(hù)士反復(fù)核對(duì)不理解，認(rèn)為

8、自己住院這么長時(shí)間，每天問來問去，對(duì)自己不夠重視，對(duì)此很是反感，因而不配合護(hù)士。（2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年齡大，長期受疾病困擾，對(duì)治療疾病失去信心。（3）患者用藥依從性差，由于患者的文化水平不同，一些老年患者對(duì)所患疾病不了解，如高血壓患者、糖尿病患者，認(rèn)為用藥只要達(dá)到正常，就不需要用藥了。3.護(hù)士長管理：護(hù)士長對(duì)年輕護(hù)士監(jiān)管不到位，護(hù)士長與護(hù)士之間及護(hù)士相互之間過度信任，缺乏有效的溝通，,（二）、物的因素1.治療

9、室藥物品種多，擺放位置不合理。每位患者的藥物沒有及時(shí)歸類放置2.病房患者加床較多，床位更換頻繁，另外患者陪侍人員不固定，導(dǎo)致宣教達(dá)不到效果。3.治療車桌面雜亂，患者待輸液的藥物沒有有序擺放,（三）方法： 1.制度執(zhí)行不到位：1.1護(hù)理交班流于形式，床旁交接不到位，未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度流程。1.2在對(duì)患者的護(hù)理過程中，護(hù)士執(zhí)行藥物性治療遺囑時(shí)，其配備和配制過程中“三查八對(duì)”是規(guī)范的，而差錯(cuò)的出現(xiàn)往往是后期分布到具體病室、床位、患者和

10、治療進(jìn)行時(shí)而致給藥缺陷。1.3當(dāng)醫(yī)生根據(jù)患者的病情，給予患者藥物治療護(hù)士未告知患者藥物的作用、用法及不良反應(yīng)。2. 流程： 2.1科室未制定調(diào)換補(bǔ)液流程。2.2 更換液體未認(rèn)真核對(duì)治療單。2.3 操作過程沒有做好用藥宣教工作,（四）環(huán)境因素：主要表現(xiàn)為科室對(duì)患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷，由于急診科患者不確定性，中間干擾環(huán)節(jié)太多，導(dǎo)致護(hù)士查對(duì)時(shí)有急診病人，多人多次完成 核對(duì)，致使核對(duì)程序混亂，出現(xiàn)差錯(cuò)。另外，急診留觀病房空間狹小，

11、陪侍人員較多，環(huán)境嘈雜，簡化核對(duì)流程也容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。,四、制定應(yīng)對(duì)措施：,1、治療室藥物的擺放不合理，改善效果,2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度。,3.組織護(hù)理人員特別是年資低的護(hù)士，培訓(xùn)相關(guān)流程、制度、并落實(shí)到實(shí)際工作中，質(zhì)控員監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。 4.加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)士進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn),5.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實(shí)到位。,,改進(jìn)前住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如圖:,改進(jìn)后效果,六

12、、結(jié)論：,1.住院病人給藥錯(cuò)誤由原來10.8%降至4.5%。2.護(hù)士長對(duì)年輕、新入科護(hù)士加強(qiáng)三基理論知識(shí)，給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3.落實(shí)查對(duì)制度、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。用藥流程，監(jiān)督有力。4.強(qiáng)化護(hù)士給藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。,臨床護(hù)理工作中的給藥問題是關(guān)乎患者安全和有效治療的重要問題之一。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，給藥錯(cuò)誤就會(huì)帶來醫(yī)患糾紛，給醫(yī)患雙方帶來巨大影響。因此，提高護(hù)士安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑，

13、做好藥物宣教，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理和藥品管理，團(tuán)結(jié)協(xié)作確?；颊叩挠盟幇踩?總之：護(hù)理工作必須牢固樹立“100—1=0"的理念：1%的錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致100%的失敗。,今天我們把這個(gè)亡羊補(bǔ)牢的故事運(yùn)用到護(hù)理工作中，犯了錯(cuò)誤，立即改正，就能減少錯(cuò)誤再次發(fā)生。遭到失誤，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，則可以避免繼續(xù)出現(xiàn)更大的損失，亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚。,最后祝福大家： 善待自己