護理不良事件錯誤給藥rca分析

1、七例給藥錯誤不良事件根本原因（七例給藥錯誤不良事件根本原因（RCARCA）分析）分析2016年1月至6月共上報護理不良事件共33例，其中給藥相對不良事件共7例，占21.2%，均無造成后果事件。為了盡可能減少用藥失誤，現(xiàn)對7例給藥錯誤事件進行RCA分析，為安全、有效、合理地使用藥物，保障患者藥物治療安全。一、RCA前的準備1、成立RCA小組督導：楊毅華組長：彭雪金組員：繆燕靈曹齊鳳陳慧郭素云桂輝瓊邁進張友根謝福麗王蕾楊燕妮2、問題定義：2

2、016年上半年7例給藥錯誤不良事件二、事件資料1、一般資料（見表1）患者信息序號發(fā)生科室年齡（歲）意識疾病診斷藥品類型給藥途經護士層級科室工作時間工作年資發(fā)生時段1內二36清醒腦梗中藥外洗N22年8年18：302內二57清醒眩暈西藥口服N11.5年3年7：003內一57清醒咳嗽中藥口服N23個月5年311154內一45清醒眩暈西藥口服N23.5個月5年7：455外科婦科41清醒宮腔鏡術后中藥口服N21年14年15：306內二52清醒二型

3、糖尿病中藥口服N11年1年18：007骨傷科32清醒右眼葡萄膜炎注射劑靜脈N11個月2年15：302、事件過程資料（見表2）發(fā)生經過發(fā)生經過序號護士是否宣教用藥途徑患者陪護是否了解給藥途經護士是否監(jiān)督服藥到口是否正確發(fā)放給患者放藥位置是否固定患者是否對藥物有疑問不良反應患者預后事件分級1是是否是否有無痊愈III級2是是否否是否無痊愈III級3否否否未發(fā)放否否無痊愈III級4是是否是是是無痊愈III級圖1分析結果示：中藥占57.1%，中藥

4、外包裝欠規(guī)范，用法及姓名等標識不夠明顯，導致外用中藥誤為口服；護理人員未能嚴格落實查對制度，無用二種以上有效識別核對方法進行查對，導致發(fā)放錯誤?？诜?72%外用114%靜脈114%口服外用靜脈給藥途徑給藥途徑圖2分析結果示：口服給藥途徑占74.1%，護理人員在給藥前未嚴格執(zhí)行查對制度，未能嚴格落實床邊工作制度，未能監(jiān)督服藥到口。N2457%N1343%N2N1tTitle圖31個月114%6個月內229%半年以上457%1個月6個月內半