普外護理不良事件分析

1、護理不良事件管理查房--管道滑脫后處理不當(dāng)分析及整改 報告人：彭麗華,運用PDCA循環(huán),,針對問題原因分析,改進措施具體安排,措施落實監(jiān)管督導(dǎo),,效果評價前后對比,P D C A,小組成員,小組名稱：胸心外科小組成員：,事件經(jīng)過,,某醫(yī)院的某科室質(zhì)控檢查時發(fā)現(xiàn)一起不良事件：臨床護理記錄單上記載了患者靜脈輸注化療藥物時，靜脈輸液通道附近出現(xiàn)液體滲漏，局部組織出現(xiàn)損傷，當(dāng)班護士給予硫酸鎂外

2、敷，局部利多卡因注射等處理，護理記錄中有記錄，但是未見醫(yī)囑，也未見醫(yī)療病程記錄當(dāng)中對該事件的記錄。,魚骨圖分析,解析-真因驗證,討論分析要因確定主因：,P,,注：全體參會人員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)3分、可2分、差1分，參會人員共： 15人，總分 45　　分，以80/20定律 　36 分以上為實行對策，共選出　6　個對策。,,,,,效果確認,,效果確認：,改善、前、中后護士對化療藥