最新醫(yī)療護(hù)理不良事件分析匯報(bào)模板

1、護(hù)理不良事件的分析與防范,匯報(bào)人：xxx 匯報(bào)時(shí)間：2018-0X-XX,,護(hù)理不良事件概述,01,不良事件案例分析,02,護(hù)理不良事件原因分析,03,預(yù)防護(hù)理不良事件措施,04,目錄,CONTENTS,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,05,,01,護(hù)理不良事件概述,,,護(hù)理不良事件概述,,,,,護(hù)理不良事件概述,,,,,,護(hù)理不良事件分級(jí),0級(jí)事件在執(zhí)行前被制止,Ⅰ級(jí)事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。,Ⅱ級(jí)輕微傷害

2、，生命體征無(wú)改變，需進(jìn) 行臨 床觀察及輕微處理。,Ⅲ級(jí)中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一 步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。,Ⅳ級(jí)重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。,Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡,（香港醫(yī)管局）,,02,不良事件案例分析,,,護(hù)理不良事件概述,添加文本標(biāo)題,添加文本標(biāo)題,添加文本標(biāo)題,原因分析：護(hù)士簡(jiǎn)化流程,01,案例分析2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院

3、患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。,,,護(hù)理不良事件概述,案例分析2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于

4、人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡,原因分析：工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),,,護(hù)理不良事件概述,,,護(hù)理不良事件概述,★,紫外線的開關(guān)安裝的

5、位置不合適。,★,護(hù)士巡視不到位,★,護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng),★,案例分析22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。,分析原因：,,,護(hù)理不良事件概述,,,72%,添加文本單擊此處添加說(shuō)明文字單擊此處添加說(shuō)明文字,案例分析一患者做B超檢查顯

6、示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。,,,分析原因1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。,28%,,,護(hù)理不良事件概述,添加文本標(biāo)題,添加文本標(biāo)題,添加文本標(biāo)題,添加文本標(biāo)

7、題,,,,案例介紹患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。,分析原因1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。,輸液流程醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑 → 主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑 → 護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼 →治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液 → 責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間 → 護(hù)士更換液

8、體，每瓶要簽名注明時(shí)間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針。,,03,護(hù)理不良事件原因分析,,,單擊添加文本標(biāo)題,二、技術(shù)因素主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識(shí)缺乏：（對(duì)?？朴盟幾饔?、副作用、危害認(rèn)識(shí)不足，用錯(cuò)藥。）護(hù)理新項(xiàng)目無(wú)操作規(guī)程2、技術(shù)不熟練：抽血過(guò)多、過(guò)少，影響化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。3、護(hù)理記錄存在問(wèn)題,主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基

9、本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護(hù)士法律意識(shí)淡漠（搶救時(shí)）2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對(duì)不認(rèn)真3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過(guò)重,一、人員因素,不良事件發(fā)生的因素,,,護(hù)理不良事件原因分析,75%,50%,三、醫(yī)源性因素主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失、用藥時(shí)藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果,四、服務(wù)滯后（

10、不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛）,,,,,護(hù)理不良事件原因分析,6,5,4,3,2,1,查對(duì)制度不嚴(yán),藥品管理混亂,護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn),執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格,未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,護(hù)士消極倦怠心理,,04,預(yù)防護(hù)理不良事件措施,,,預(yù)防護(hù)理不良事件措施,,,,,一嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。(三查八對(duì)),2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需

11、要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。,3. 加強(qiáng)各種藥品管理注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。,4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。,,,,,,,單擊添加文本標(biāo)題,,

12、,,,,S,W,T,O,7. 定期檢查科室的用電、用氧情況做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全。,8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。,6. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。,5. 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。,,05,你在護(hù)理工作中發(fā)生了

13、不良事件怎么辦,,,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,★,積極采取補(bǔ)救或搶救措施,★,妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械,★,當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過(guò)、 原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議,★,發(fā)生護(hù)理不良事件,★,護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí),★,管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部,★,護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)

14、措施的落實(shí),★,當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任,★,護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對(duì)事件進(jìn)行討論，,,,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,,,,,,B,C,,A,通過(guò)及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。,出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。,當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過(guò)程，找到事件發(fā)生的根本原因。,主動(dòng)上報(bào)有何意義？,鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對(duì)隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中

15、被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。,,D,為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。,,,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦,給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀,在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒(méi)有給患者帶來(lái)傷害，或是沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒(méi)有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。,,,你在護(hù)理工作