2017年護(hù)理不良事件年度分析

1、2017年護(hù)理不良事件年度分析,吐魯番市人民醫(yī)院 護(hù)理部,吐魯番市人民醫(yī)院,內(nèi)容提綱,護(hù)理不良事件的定義及分類,護(hù)理不良事件分級,2017年度護(hù)理不良事件匯總分析,護(hù)理不良事件的原因分析,常見的護(hù)理安全問題及預(yù)防措施,護(hù)理不良事件的影響,護(hù)理不良事件的定義及分類,,不良事件定義：是指在護(hù)理過程中由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。分為可預(yù)防性與不可預(yù)防

2、性不良事件。,,不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒墜床、壓瘡、誤吸或窒息、管路滑脫、燙傷、患者自殺、走失 輸液輸血反應(yīng) 爭吵打架、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運(yùn)損傷、約束意外、儀器故障及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,吐魯番市人民醫(yī)院,、,不良事件分級定義I級事件（警訊事件）：涉及死亡、嚴(yán)重生理或心理傷害的意外事件，嚴(yán)重的生理傷害具體包括肢體或功能喪失。（此類事件因其發(fā)出信號要求立即做出調(diào)查和響應(yīng)）II級事件（

3、不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害,I級事件（警訊事件）：涉及死亡、嚴(yán)重生理或心理傷害的意外事件，嚴(yán)重的生理傷害具體包括肢體或功能喪失。（此類事件因其發(fā)出信號要求立即做出調(diào)查和響應(yīng)）II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害III級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完

4、全康復(fù)。IV級事件（隱患事件、 蹤近錯(cuò)誤事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí) （關(guān)注，積極上報(bào)）。,本院對不良事件的分級定義,2017年度護(hù)理不良事件匯總,吐魯番市人民醫(yī)院,2017年度全院共上報(bào)118例護(hù)理不良事件，下圖為每月上報(bào)不良事件數(shù)目及所占百分比,吐魯番市人民醫(yī)院,2017年度護(hù)理不良事件上報(bào)科室,吐魯番市人民醫(yī)院,柱狀分析圖,吐魯番市人民醫(yī)院,2017年不良事件類型統(tǒng)計(jì),吐魯番市人民醫(yī)院,2017年不良事件柏拉圖,吐魯番市

5、人民醫(yī)院,從上圖看出發(fā)生率居前為的是：藥物輸液標(biāo)本治療/操作跌倒管道滑脫,吐魯番市人民醫(yī)院,2017年不良事件發(fā)生人群分布,吐魯番市人民醫(yī)院,2017年不良事件分級統(tǒng)計(jì)分析,吐魯番市人民醫(yī)院,四、發(fā)生護(hù)理不良事件的影響,吐魯番市人民醫(yī)院,,,,,,五、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,1、評估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當(dāng),5、違規(guī)操作,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：,,,,,,,,,,,,,

6、,,,6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺,7、個(gè)人自律性差,8、醫(yī)囑錯(cuò)誤,9、設(shè)備設(shè)施缺陷,10、其他原因,吐魯番市人民醫(yī)院,引發(fā)因素,,,主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素,1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對制度執(zhí)行不到位,3、工作經(jīng)驗(yàn)不足,5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格， 獎(jiǎng)罰力度不夠,,,,,,,2、專業(yè)理論及技能 水平低下,4、護(hù)理安全意識缺乏,6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙,吐魯番市人民醫(yī)院,原因分析,不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡

7、在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。 在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動性太強(qiáng)，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。,吐魯番市人民醫(yī)

8、院,六、常見的護(hù)理安全問題及預(yù)防措施,護(hù)士方面：1、與護(hù)士責(zé)任有關(guān)的護(hù)理安全問題，如有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，在護(hù) 理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，按習(xí)慣、憑 印象草率辦事，是造成不安全的嚴(yán)重隱患2、與護(hù)士技術(shù)有關(guān)的護(hù)理安全問題，如護(hù)士技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗(yàn) 不足，協(xié)作能力不強(qiáng)，以至于引起患者及家屬的不滿，甚至延誤病 人的治療、搶救等。3、與護(hù)士整體素質(zhì)有關(guān)的護(hù)理安全問題，如法律意識淡

9、薄，沒有充 分認(rèn)識到自己的法律責(zé)任，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存 在的問題，護(hù)理記錄書寫不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，對觀察到的病情或執(zhí)行的各 種治療記錄不及時(shí)或漏記等，與患者溝通交流時(shí)態(tài)度冷淡，語言生硬， 不講究溝通的方式和技巧，以致患者或家屬有時(shí)難以接受而引發(fā)糾紛。,吐魯番市人民醫(yī)院,管理方面：管理者思想麻痹，安全意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰不明；缺乏具體改進(jìn)措施，質(zhì)量控制措施

10、形同虛設(shè)，流于形式，對上應(yīng)付行事，對下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實(shí)不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護(hù)士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日常瑣事所困擾，導(dǎo)致護(hù)理人力安排不合理，緊急情況時(shí)人員、設(shè)備得不到保障等。病人及社會方面：病人的不依從行為，如病人不按時(shí)服藥，擅自外出；有的病人價(jià)值觀念發(fā)生扭曲，對醫(yī)護(hù)無故挑剔刁難；個(gè)別媒體片面報(bào)道，使病人對醫(yī)療失去信心等。,吐魯番市人民醫(yī)院,預(yù)防措施,

11、1、加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)和工作責(zé)任心：良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和責(zé)任感 是做好護(hù)理工作的前提，只有不斷加強(qiáng)自身職業(yè)道德修養(yǎng)、增強(qiáng)責(zé) 任心，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神和利他意識，遵循病人至上的宗旨，敬業(yè) 愛崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)，才能圓滿完成工作。2、規(guī)范護(hù)理行為，提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿意率 50%來自服務(wù)性活動，因此，搞好護(hù)患關(guān)系是預(yù)防護(hù)患糾紛的前提。3、護(hù)理人員要建立以人為本的服務(wù)理念，尊重患者自身的利益，恰

12、 當(dāng)?shù)剡\(yùn)用溝通技巧，耐心的指導(dǎo)患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，解 答患者提出的問題，對患者及家屬的過激言行要理解、同情、寬容， 盡可能滿足他們的需求，取得他們的理解和信任。,吐魯番市人民醫(yī)院,4、強(qiáng)化安全意識、法律意識，落實(shí)護(hù)理工作制度：經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識和有關(guān)法制法律常規(guī)，進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，不斷提高護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理工作需要具備一定的理論知識和操作技能，并要不斷

13、更新觀念，更新知識，更新技術(shù)以提高應(yīng)急工作能力，遇到危重患者才能沉著、冷靜、有條不紊，爭分奪秒地完成搶救治療，從而減少糾紛的發(fā)生。,吐魯番市人民醫(yī)院,6、加強(qiáng)管理、履行管理職能：首先護(hù)理管理者要認(rèn)真履行管理職能，勤檢查、勤督促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應(yīng)合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級督導(dǎo)檢查力度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時(shí)制定防范措施，真正做到對差錯(cuò)隱患早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜絕，確保護(hù)理工作安全。,吐魯