2017年一季度護理不良事件總結(jié)及分析 (修復(fù)的)

1、2017年一季度年一季度護理不良事件理不良事件總結(jié)總結(jié)分析分析一、一、護理不良事件上理不良事件上報和發(fā)生情況：生情況：（一）2017年一季度科室主動上報護理不良事件共20例，院內(nèi)新發(fā)壓瘡5例(申報難免壓瘡發(fā)生1例，非難免壓瘡發(fā)生4例)、給藥錯誤3例、燙傷3例、跌倒2例、墜床2例、自殺1例、管道脫落1例、投訴1例、其他2例。如表如表1所示：所示：（二）各科室主（二）各科室主動上報不良事件上不良事件上報例數(shù)例數(shù)對比情況比情況2017年一季度

2、共有6個科室主動上報護理不良事件，其中骨二科7例、腫瘤科4例、外科3例、婦產(chǎn)科3例、內(nèi)科2例、五官科1例，手術(shù)室、骨一科、急診科、血透室、介入科均無上報。如表如表2所示：所示：743321骨二科腫瘤科外科婦產(chǎn)科內(nèi)科五官科01234567骨二科腫瘤科外科婦產(chǎn)科內(nèi)科五官科Series1（二）其余不良事件（二）其余不良事件發(fā)生的原因分析：生的原因分析：1、護士長對發(fā)生不良事件的程度和后果重視不夠；對未發(fā)生嚴(yán)重不良后果的患者或病人未給醫(yī)院直接投

3、訴的無重視，未考慮到如果本身因疾病可能導(dǎo)致死亡的患者恰因意外事件的發(fā)生而死亡，醫(yī)院可能承擔(dān)無法推卸的責(zé)任，或者遇到自我保護意識強的患者可能給醫(yī)院帶來非常嚴(yán)重的后果；2、對護理不良事件的培訓(xùn)不到位，未反復(fù)培訓(xùn)，未認(rèn)真扎實考核，未明確規(guī)定護理人員對重要制度的自行掌握，導(dǎo)致執(zhí)行者對不良事件發(fā)生的后果和控制意識不強；3、健康教育工作不規(guī)范：無固定健康教育工作宣教和督查流程，對患者可能發(fā)生的不良后果和相關(guān)宣教無反復(fù)告知和具體指導(dǎo)，宣教無簽字無知曉

4、依據(jù)，無嚴(yán)重后果的反復(fù)提醒，如對跌倒、墜床后果講解不清，患者認(rèn)知不夠，配合不夠；4、核心制度執(zhí)行流于形式，尤其是查對制度，執(zhí)行環(huán)節(jié)未落實，未執(zhí)行患者主動參與查對，更未采取兩種查對方式或者她人配合查對，查對制度執(zhí)行的考核未到位，未培養(yǎng)執(zhí)行護士執(zhí)行工作流程的習(xí)慣和自律性工作意識；5、護理人力緊張，低資護士倒班過勤，存在疲憊心理，引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表

5、現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。三、不良事件管理存在三、不良事件管理存在問題問題：1、護理不良事件的改進措施無體現(xiàn)無追蹤記錄，對其原因分析過于簡單，無真正根本原因分析，改進措施無效果或者改進措施不適宜；2、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡、給病人熱敷造成燙傷；健康宣教未具體化