2017半年護(hù)理不良事件總結(jié)

1、2017年1-6月護(hù)理不良事件半年總結(jié),,護(hù)理部,醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生 留住病人靠護(hù)士 做好護(hù)理工作尤其重要病人可以沒有中醫(yī)院 中醫(yī)院不能沒有病人,不良事件分級(jí),Ⅰ級(jí)：警告事件---非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)：不良事件---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)：未造成后果事件---雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后

2、果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)：隱患事件---由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。,一、不良事件上報(bào)和發(fā)生情況2017上半年護(hù)理不良事件每月發(fā)生例數(shù)趨勢(shì)圖,2017年護(hù)理不良事件一、二季度上報(bào)例數(shù)對(duì)比分析,2016年1-6月與2017年1-6月不良事件發(fā)生例數(shù)的同期比較,2017年上半年護(hù)理不良事件匯總,2017年護(hù)理不良事件分類,各科室主動(dòng)上報(bào)不良事件上報(bào)例數(shù)對(duì)比情況,2017年上半年護(hù)理不良事件前三位,2017上半年各科室院內(nèi)新發(fā)

3、壓瘡匯總圖,二、對(duì)排名前三位不良事件（壓瘡、藥物事件、跌倒、）進(jìn)行根本原因分析,人,營養(yǎng)攝入不足,環(huán),院方未積極有效的為一線提供充足董的人力資源,科室沒有為超負(fù)荷的工作進(jìn)行減壓,壓瘡不良事件,,人,藥物事件,護(hù)士,低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足,處理問題能力差,護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)士長,患者疾病相關(guān)知識(shí)差,機(jī),人力資源相對(duì)不足,藥物混裝,料,法,環(huán),未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度,護(hù)士對(duì)轉(zhuǎn)床病人未引起高度重視,發(fā)藥流程制度欠完善,藥物分類標(biāo)示不醒目,部

4、分藥物外形相似,醫(yī)院未配置統(tǒng)一的發(fā)藥車,護(hù)士工作量大,住院患者跌倒發(fā)生的原因,危險(xiǎn)環(huán)境警示標(biāo)識(shí)不明顯,缺少防護(hù)裝置,,環(huán),機(jī),人,料,法,三、其余不良事件發(fā)生的原因分析,1、護(hù)士長對(duì)發(fā)生不良事件的程度和后果重視不夠，對(duì)未發(fā)生嚴(yán)重不良后果的患者或病人未給醫(yī)院直接投訴的無重視，比較麻痹，未考慮到如果本身因疾病可能導(dǎo)致死亡的患者恰因意外事件的發(fā)生而死亡，醫(yī)院可能承擔(dān)無法辯解和無法推卸或者很冤枉的責(zé)任，或者遇到自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)的患者可能給醫(yī)院帶來

5、難以解決的后果，因此未解決根本流程，導(dǎo)致同類事件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)格控制同類事件發(fā)生，更未引起所有護(hù)理人員的高度重視。,2、對(duì)護(hù)理不良事件的培訓(xùn)不到位，未反復(fù)培訓(xùn)，未認(rèn)真扎實(shí)考核，未明確規(guī)定護(hù)理人員對(duì)重要制度的自行掌握，導(dǎo)致執(zhí)行者對(duì)不良事件發(fā)生的后果和控制意識(shí)不強(qiáng)。3、健康教育工作不規(guī)范：無固定健康教育工作宣教和督查流程，對(duì)患者可能發(fā)生的不良后果和相關(guān)宣教無反復(fù)告知和具體指導(dǎo)，宣教無簽字無知曉依據(jù)，無嚴(yán)重后果和反復(fù)提醒，如對(duì)跌倒。墜床后果講

6、解不清，患者認(rèn)知不夠、配合不夠,4、核心制度執(zhí)行流于形式，尤其查對(duì)制度，執(zhí)行環(huán)節(jié)未落實(shí)，未執(zhí)行患者主動(dòng)參與查對(duì)，更未采取兩種查對(duì)訪視或者她人配合查對(duì)，查對(duì)制度執(zhí)行的考核未到位，未培養(yǎng)執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行工作流程的習(xí)慣和自律性工作意識(shí)。,四、不良事件管理存在問題,1、管理者思想麻痹，安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰不明；缺乏具體改進(jìn)措施，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)，流于形式，對(duì)上應(yīng)付行事，對(duì)下放任自流；思想教育工作薄弱

7、，規(guī)章制度不健全、落實(shí)不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護(hù)士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導(dǎo)致護(hù)理人力安排不合理，緊急情況時(shí)人員、設(shè)備得不到保障等。,2、與相關(guān)部門相關(guān)人員溝通不夠協(xié)調(diào)，增加護(hù)士執(zhí)行工作時(shí)壓力，存在易發(fā)生不良事件的安全環(huán)節(jié)；3、護(hù)理不良事件的發(fā)生只管上報(bào)，無改進(jìn)措施的體現(xiàn)無追蹤記錄，對(duì)其原因分析過于簡單，未進(jìn)行根本原因分析，改進(jìn)措施無效果或改進(jìn)措施不適宜。,五、整改措施,1

8、、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，配制藥液時(shí)認(rèn)真查對(duì)藥物的名稱、劑量、有效期、濃度、劑型及質(zhì)量等，查對(duì)準(zhǔn)確無誤后方可配置藥液，落實(shí)操作前、中、后仍的查對(duì)。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼病人做好入院評(píng)估及宣教，對(duì)高危跌倒、墜床、壓瘡床頭懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。,,,3 、科室加強(qiáng)專科健康指導(dǎo)，對(duì)置管的病人要做好導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項(xiàng)，教會(huì)或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管脫落。4

9、、加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期。,5、對(duì)制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染7 、科室做好高危藥品管理，每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。,8、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件的發(fā)生，降低

10、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 9 、強(qiáng)化安全意識(shí)、法律意識(shí)，落實(shí)護(hù)理工作制度：經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識(shí)和有關(guān)法制法律常規(guī)，進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，警鐘長鳴，防患于未然。 10 、科室加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)，要求做到放手不放眼。,,11、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體、心理等，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。12、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。理想的

11、醫(yī)護(hù)關(guān)系：“交流——協(xié)作——互補(bǔ)”型，新型觀點(diǎn)“并行——互補(bǔ)”。理解、尊重患者及其家屬，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與護(hù)理安全管理，有時(shí)候，多說一句話，多走一步路，就會(huì)防止不良事件的發(fā)生。,,13、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。14、加強(qiáng)管理、履行管理職能：首先護(hù)理管理者要認(rèn)真履行管理職能，勤檢查、勤督

12、促，多做現(xiàn)場(chǎng)管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應(yīng)合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級(jí)督導(dǎo)檢查力度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時(shí)制定防范措施，真正做到對(duì)差錯(cuò)隱患早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜絕，確保護(hù)理工作安全。,護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，