護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件

1、護(hù)理不良事件培訓(xùn),,護(hù)理不良事件,護(hù)理不良事件： 是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故。,不良事件分級,Ⅰ級事件（嚴(yán)重事件）：由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進(jìn)程中造成永久性器官功能喪失。,Ⅱ級事件（不良后果事件）：,在疾病護(hù)理過程中造成患者非疾病本身的機(jī)體與功能損害：1.發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。2.發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3造成Ⅱ度燙傷。

2、4.未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時。6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8.未留取標(biāo)本，影響診斷治療。9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。,Ⅲ級事件（未造成后果事件）,雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)，包括以下方面：1.標(biāo)本留取不

3、及時，無正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。2打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。3.各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷。4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。5.術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診斷。,Ⅳ級事件（隱患事件）,還沒有發(fā)生，發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險高，危險系數(shù)增加，由于及時發(fā)現(xiàn)隱患并排除，未形成事實。,我國衛(wèi)生部通報的不良事件,05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院 8名新生兒死亡。2009

4、年12月西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。,醫(yī)院

5、 法院,,,目的：,明確護(hù)理風(fēng)險所在掌握風(fēng)險發(fā)生規(guī)律提高風(fēng)險防范能力有效回避護(hù)理風(fēng)險為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。,識別護(hù)理安全風(fēng)險,護(hù)理安全風(fēng)險評估,重點(diǎn)部位:急診室、手術(shù)室、 病房、婦產(chǎn)科、外科、血透室等。,重點(diǎn)人員：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)計會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人 B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的；費(fèi)用過高的

6、； C類：易產(chǎn)生糾紛隱患的病人 D類：外賓、知名人士等 E類：傳染?。最?、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）,護(hù)理安全風(fēng)險評估,重點(diǎn)時間段的管理：節(jié)假日，交接班，夜班，危重病人多等。,護(hù)理安全工作貫穿方方面面,一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中二、日常護(hù)理治療中三、病房管理中四、其他,一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中,病人的管理方面1、壓瘡管理。2、床頭卡。3、重病人床擋。4、換床單過程中存在的問題。5、病人生命

7、體征。6、物理降溫和給病人保暖過程中的問題（冰帽和熱水袋的使用）。,二、日常護(hù)理治療中,治療中的問題較多1.確保正確的藥物給正確的病人。2.配藥時注意嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格核對藥液。３.嚴(yán)格特殊藥物的輸入滴數(shù)，以免發(fā)生危險。（如硝酸甘油、硝普鈉等）４.做好?？萍膊〗】到逃＃ㄈ纾耗X出血一定是絕對臥床休息，否側(cè)會引起二次出血）,日常護(hù)理治療中,５.要保證輸血的安全。（尤其是兩人以上同時輸血）６.關(guān)于管路意外脫落的問題。（尿管、胃管、P

8、ICC、留置針）７、口腔護(hù)理的注意事項。（注意棉球的干濕度及一次性口腔護(hù)理包的安全應(yīng)用）,三、病房管理中,1. 保障病人安全2.保管好錢財、及各項化驗單3.保證用電、用氧安全4.及時制止陌生人進(jìn)病房發(fā)放傳單５.按規(guī)定使用手腕帶６.合理使用各種標(biāo)識牌７.及時巡視病房,病房管理中,８.病歷保管的安全９.加強(qiáng)三高病人的管理 a.高危病人（領(lǐng)導(dǎo)、或者愛找茬的病人、無人陪護(hù)的病人要注意房間的安排） b.高危環(huán)節(jié)

9、（搶救病人、協(xié)調(diào)方面、費(fèi)用方面等） c.高危藥品,四、 其他方面,1.院感方面 a.使用過的針頭要完全放入銳器盒內(nèi) b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置2.藥物方面　 a.盡可能少使用自備藥　 b .及時整理儲藥柜及搶救車，以免有過期藥品,病人識別因素 案例1,典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手術(shù)，錯把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。,病人識別因素 案例2

10、,護(hù)士要為5床病人肌肉注射藥物， 5床病人暫不在病房，6床陪護(hù)，一位老大爺躺在5床上，護(hù)士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護(hù)士錯認(rèn)為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴(yán)重護(hù)理差錯。,病人識別因素 案例3,2000年5月10日，在某醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)

11、錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。,正確確認(rèn)病人姓名,1 使用腕帶2 正確呼叫姓名3 讓病人或陪護(hù)人口述病人姓名 如：您叫什么名字？,醫(yī)囑傳達(dá)錯誤 案例4,實習(xí)期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過敏試驗，帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗?！蔽淳唧w安排如何去做，護(hù)士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊給病人做了皮試，實驗結(jié)果－－陽性，老師安排再做一次，實習(xí)護(hù)士又按同法給病人做了一次，實驗結(jié)果－－陽性

12、，告訴老師，老師說：“不可能，你怎么做的？”真相大白?。?！,醫(yī)囑傳達(dá)錯誤 案例5,某實習(xí)護(hù)士實習(xí)期間：帶教老師安排工作交代不清楚，實習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時轟動學(xué)校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán)　　　　 --劇毒藥物概念不清,０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴(yán)禁靜推,查對制度執(zhí)行不嚴(yán)

13、 --劇毒藥物概念不清 案例6,某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當(dāng)做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉區(qū)別10%氯化鉀只可靜滴嚴(yán)禁靜推?。。?！,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --過期藥物 案例7,某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，

14、訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --藥物查對不到位 案例8,2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20 多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼 吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加

15、濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --藥物應(yīng)用途徑 案例9,2000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入

16、口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --藥物應(yīng)用途徑 案例10,2000年4月9日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。,查

17、對制度執(zhí)行不嚴(yán) --案例11,患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。其同室病友一位57歲結(jié)腸癌患者黃某?；颊邉⒛逞蜑锽型，黃某血型為O型。住院第二天，兩人因病情治療均需要輸血200ml，護(hù)士李某帶實習(xí)護(hù)士林某進(jìn)行輸血操作。經(jīng)核對患者的姓名、床號、血型后，正待給劉某輸血時，突然有人叫李某接長途電話，李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完電話后，見兩名患者均已輸上血，就與林某一起離開

18、病室。,,約25分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。20分種后劉某也開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀?？紤]為輸血反應(yīng)，即停止輸血。經(jīng)核對兩名患者的輸血袋，發(fā)現(xiàn)護(hù)士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果，黃某病情進(jìn)一步惡化，終因搶救無效而死亡。,評 析,這是一起由于護(hù)士違反規(guī)章制度和操作常規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。定護(hù)士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。,不按制度和

19、規(guī)范操作 --案例12,某科室夜班護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。,不按制度和規(guī)范操作 --案例13,某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸液時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護(hù)士的行為，

20、引發(fā)了醫(yī)患糾紛。,不按制度和規(guī)范操作 --案例14,2000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時30分，患者的女兒發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完床單后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。,缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑,,缺乏有效觀察 --盲目執(zhí)行

21、醫(yī)囑 案例15,糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。,案例16,一患者術(shù)中輸血200ml，輸血后2小時患者訴傷口疼痛，脈搏加快。5小時候，體溫升高，脈搏加快，給予抗炎治療。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。但患者病情進(jìn)一步惡化，經(jīng)急診會診為感染性休克，其原因可能是輸入污染血所致。最后，雖

22、經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無效死亡。,評價分析,這是一起嚴(yán)重的血液污染導(dǎo)致患者死亡的事件。經(jīng)過調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》規(guī)定，輸血后，應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于24小時內(nèi)送回血庫，袋內(nèi)余血應(yīng)保留24小時，以備發(fā)生輸血反應(yīng)時復(fù)查。,壓瘡制度及其相關(guān)內(nèi)容,在住院期間患了褥瘡是二級醫(yī)療事故。,壓瘡易發(fā)部位,枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓 大粗隆坐骨結(jié)節(jié),皮膚壓瘡登記報告制度,1 發(fā)

23、現(xiàn)住院患者有壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入，均應(yīng)及時填寫壓瘡報告表，正常工作時間立即報護(hù)士長，護(hù)士長立即核查后報護(hù)理部。2 患者入院時，護(hù)士應(yīng)首先對其發(fā)生壓瘡的危險性進(jìn)行評估，仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢，對于符合難免壓瘡條件的患者，應(yīng)填報難免壓瘡申請單，護(hù)士長審核后向護(hù)理部申報難免壓瘡。3對于壓瘡發(fā)生的危險性高或（和）存在院前壓瘡的患者，及時制定皮膚護(hù)理計劃，建立翻身卡，實施有效護(hù)理措施，并在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。,護(hù)理不良事件的歸因分析,執(zhí)行

24、給藥,五對1.藥物正確2.劑量正確3.病人正確4.時間正確5.途徑正確,患者不安全因素,,,Add your text in here,Add your text in here,,,,,,,,身份識別,,,Text,壓瘡發(fā)生,,意外跌倒,,,導(dǎo)管連接,,,用藥安全,,院內(nèi)感染,,,溝通不良,,,手術(shù)安全,護(hù)理安全的自我保護(hù),1.高度的責(zé)任意識2.遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程3.不斷學(xué)習(xí)掌握扎實的護(hù)理專業(yè)知識4

25、.精湛而嫻熟的技術(shù)操作5.寫好臨床護(hù)理記錄6.掌握原則7.忠誠老實、實事求是8.科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,法律提示、安全提示,違法： 不巡視病房 不據(jù)實記錄 不認(rèn)真查對 不履行職責(zé) 不落實常規(guī) 不遵守制度,護(hù)理安全的自我保護(hù),一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)生護(hù)士長或在場護(hù)士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補(bǔ)救措施，把不良后果縮小到最低限度。忠誠老實、實