2015年全年護理不良事件分析及對策

1、2015年護理不良事件分析及對策,,www.themegallery.com,,內(nèi)容提綱,何謂醫(yī)療安全（不良）事件,2015年護理不良事件上報情況,案 例 分 析,護理不良事件的報告程序和處置程序,www.themegallery.com,Company Logo,概念,何謂醫(yī)療（安全）不良事件？是指診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷、治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。,www.themegallery

2、.com,Company Logo,按發(fā)生醫(yī)療不良事件的嚴(yán)重程度分4個等級,,Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失或非預(yù)期死亡。 Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 Ⅳ級事件（隱患事

3、件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,www.themegallery.com,Company Logo,常見護理不良事件,常見護理不良事件,意外脫管,藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤,不良事件類型,www.themegallery.com,Company Logo,1、信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭或書面）、其他傳遞方式錯誤2、治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件3、方法（技術(shù)）錯誤事件

4、：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌（消毒）錯誤、體位錯誤等。,不良事件類型,4、藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件5、輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件6、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件7、導(dǎo)管操作事件：靜脈滴注漏（滲）、導(dǎo)管脫落（斷裂、堵塞）、連接錯誤等,不良事件類型,8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝

5、通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等9、基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食（禁水）、無約束固定、燒燙傷事件等10、營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等11、物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等,不良事件類型,12、放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等13、診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書

6、寫記錄等14、知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等15、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間,不良事件類型,16、醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件17、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件18、其他事件：非上列之異常事件,2015年季度發(fā)生護理不良事件對比,2014年

7、與2015年全年發(fā)生護理不良事件數(shù)量對比,2015年護理不良事件科室分布,共上報60例,2015年護理不良事件發(fā)生性質(zhì)情況,www.themegallery.com,Company Logo,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯誤（人員錯誤）：患兒，王寶寶，女，1歲，2015年7月13日該患兒當(dāng)日液體于13:00順利輸完；27床馬寶寶的液體0.9%氯化鈉+頭孢呋辛0.6g分時間段輸注（08:00---16:00），16:00護士為27床靜脈輸液時

8、，未執(zhí)行三查七對，直接把27床馬寶寶的液體給28床王寶寶輸注上，約5分鐘后，患兒家屬發(fā)現(xiàn)液體掛錯，立即關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器并呼叫護士，護士立刻到達病房查看，發(fā)現(xiàn)錯誤后，立即拔掉液體，并向患兒家屬道歉，觀察患兒30分鐘，無不良反應(yīng)發(fā)生，再次向家屬道歉并做好安撫，患兒家屬表示諒解，無異議，同時重新為27床馬寶寶配置液體完成當(dāng)日治療。,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯誤（藥物錯誤）：2015年11月2日下午責(zé)任班護士在執(zhí)行時間點治療（3床李某 0.9％

9、生理鹽水100ml＋頭孢呋辛1.5g）時未認真核對，把治療臺上另外一個患者的頭孢他啶一支（2.0g)加入液體中，并為患者輸注，直至夜班護士接班時查對治療臺面藥物與治療卡不相符，才發(fā)現(xiàn)加錯藥物，此時患者液體已輸注完畢，觀察患者無異常反應(yīng)。告知主管醫(yī)生，主管醫(yī)生認為此兩種藥物同屬頭孢二代，對患者病情無影響。,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯誤（時間錯誤）：31床患者，楊某，男，74歲，于2015年10月21日以“反復(fù)心悸、胸悶氣喘8年，加重8天”

10、為主訴入院，10月23日續(xù)臨時醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+阿奇霉素0.5g ivgtt st! ，辦公班護士處理醫(yī)囑后將輸液巡視卡和輸液貼交與責(zé)任護士，責(zé)任護士接到輸液巡視卡和輸液貼后放置于治療室，未將輸液巡視卡掛于病房，中午患者按床頭鈴，值班護士由于工作不細心，未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將患者液體拔除，下午責(zé)任護士接班后發(fā)現(xiàn)后液體仍在治療室，去病房巡視，發(fā)現(xiàn)該患者液體已拔除，立即向患者解釋，取得患者的配合，為患者及時輸注。,www.the

11、megallery.com,Company Logo,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯誤（劑量錯誤）：2015年8月30日11:30護士在為15床郭寶寶配置第二組液體5%葡萄糖150ml+痰熱清5ml時，由于工作不認真，未按工作流程去做，在患兒液體的小輸液貼上面提前簽上配藥時間及加藥者姓名，但并未加藥，又轉(zhuǎn)手為其他患者更換液體。15床家屬呼叫更換液體，護生未認真檢查，拿起未配置已簽名的液體為15床患兒更換，即將更換時，家屬發(fā)現(xiàn)問題提出質(zhì)疑：是

12、不是沒有加藥？之前痰熱清的藥都是黃色的，這怎么是白色的？護生意識到不對，隨后返回護士站告知帶教老師，老師告知未來得及加藥，立即按原醫(yī)囑為患兒配置藥液并更換。,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯誤（巡視卡錯誤）：2015年9月5日，08:50護士為郭寶寶靜脈輸液時，只核對了輸液瓶上的小輸液貼，但未核對患者的巡視卡，錯把6床田寶寶的巡視卡給15床郭寶寶掛上，并簽了姓名、時間、滴數(shù)，而為6床田寶寶行靜脈輸液的護士犯了同樣的錯誤，輸液時也沒有認真核對巡

13、視卡，導(dǎo)致兩個患兒的輸液卡掛錯，10分鐘后15床郭寶寶家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡不是自己孩子的名字，隨即取下到護士站詢問護士，經(jīng)重新核對無誤后立即給予調(diào)換，并與家屬耐心解釋和溝通，患者家屬表示諒解。 警示：郭寶寶住院期間，分別于8.30、9.5發(fā)生兩起醫(yī)療不良事件。 思考?。。槭裁?？？？,www.themegallery.com,Company Logo,發(fā)生在我們身邊的事,給藥錯誤（劑量錯誤）：患者，楊寶

14、寶，支氣管肺炎，2015年6月19日09:00護士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在紙質(zhì)長期醫(yī)囑上停止阿奇霉素組液體，但電子醫(yī)囑上未顯示停止，告知醫(yī)生停止電子醫(yī)囑。護士審核該醫(yī)囑后未及時將已打印出的長期巡視卡和瓶貼更改。下午和晚間核對醫(yī)囑時也未及時發(fā)現(xiàn)。6月20日護士繼續(xù)按照未更改的19日長期醫(yī)囑應(yīng)用。6月20日20:00左右，主管醫(yī)生夜查房時，患兒家屬向醫(yī)生反映該情況，主管醫(yī)生和值班護士共同查對醫(yī)囑和輸液卡發(fā)現(xiàn)，確實為患者多輸一天阿奇霉素組液體。錯

15、誤已經(jīng)發(fā)生，無法改變。考慮到未給病人造成嚴(yán)重后果，醫(yī)務(wù)人員耐心給患兒家屬溝通、解釋后，家人表示理解。。,發(fā)生在我們身邊的事,口服藥物發(fā)放錯誤：患者，女，42歲，病毒性丙型肝炎，2015年12月9日，臨時醫(yī)囑（王女士），利血生片48片，20mg tid口服，藥房送藥后，當(dāng)班護士將藥錯發(fā)給了另外一名患者曹先生，護士長11:00為曹先生更換液體時，發(fā)現(xiàn)床頭桌上的利血生片，返回護士站核對醫(yī)囑后確認該藥為王秋芬口服藥，隨即向曹先生核對，患者表示拿

16、到藥后并未服用，向患者解釋后遵照醫(yī)囑將藥物發(fā)放給王女士。未給患者造成不良后果。,發(fā)生在我們身邊的事,跌倒事件（院外）患者，男，85歲，右下肺感染，2015年12月9日，患者女兒在未告知醫(yī)生護士的情況下自行帶領(lǐng)患者外出吃飯，走至醫(yī)院大門口時，患者不慎跌倒，導(dǎo)致左側(cè)眉弓處皮膚裂傷約1cm傷口，隨即至急診科進行清創(chuàng)縫合后返回病房，值班醫(yī)生及護士為其查體，生命體征均正常，患者未訴特殊不適。,發(fā)生在我們身邊的事,跌倒事件（衛(wèi)生間）：患者，付女士，

17、女，94歲，于2015年7月10日以“發(fā)熱待查”入院，精神差，嘔吐，測體溫39.6度，醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用，于22:10在家人的陪伴下去衛(wèi)生間，在上便池臺階時，家人攙扶力量不足，患者滑倒，護理人員巡視病房協(xié)助家屬將患者扶起，攙扶到床上，呼叫醫(yī)生檢查患者，發(fā)現(xiàn)右前臂外側(cè)有一1cm擦傷，即給與絡(luò)合碘涂擦，輸液貼覆蓋。余未發(fā)現(xiàn)其他異常。,發(fā)生在我們身邊的事,墜床事件1.患者，曹先生，男，76歲，于2015年7月27日以“外傷后意識不清伴頭面部出

18、血半小時”為代主訴入院，診斷為：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者意識模糊，8月1日02:30巡視病房，患者及家屬均已入眠，03:00測量生命體征時，發(fā)現(xiàn)患者躺在地上，家屬在陪護椅上休息。及時報告值班醫(yī)生并檢查患者受傷部位，檢查無異常后，協(xié)助家屬將患者搬至病床，測量生命體征正常，無外傷性改變。,2.患者，李先生，男，68歲，診斷：右股骨轉(zhuǎn)子間骨折、腦出血后遺癥?；颊呔癫睿哉Z不利，右側(cè)肢體肌肉萎縮，肌張力增高，入院時簽署高危告知書。2015年

19、7月20日03：30患者從床檔間隙處墜床，查看患者后未訴特殊不適，加強巡視，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定。,發(fā)生在我們身邊的事,壓瘡事件：患者，女，90歲，于2015年10月14日以“昏迷2小時”為代主訴急診平車推入科，患者年齡較大，營養(yǎng)不良，意識不清，二便失禁，入科給予Braden評分12分，10月18日評估11分，23日晨起交班時發(fā)現(xiàn)患者受壓部位皮膚表層損傷，瘡面紅潤，無滲出液及硬結(jié)，屬于壓瘡II期，面積約5×8cm?；颊?，男，89

20、歲，于2015年10月29日以“頭暈、乏力、納差、肢體不靈便7年，胸悶、氣喘3天”為代主訴入科，診斷：冠心病、肺部感染、腦梗塞，入科后給予Braden評分為13分，入科后給予氣墊床應(yīng)用，功能墊使用，建立翻身卡，健康宣教。10月23日08:10夜班護士與責(zé)任班護士交接時發(fā)現(xiàn)患者右髖部有兩處壓瘡，一處I期3×2cm，一處為II期3×2cm，局部皮膚已破潰。,發(fā)生在我們身邊的事,燙傷事件：孕婦于2015年2月5日09:57

21、入院，2月6日9:29入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦于11:20術(shù)畢回病房，麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)，11:30家屬訴產(chǎn)婦發(fā)冷，值班護士為患者增加蓋被保暖，12:45巡視病房時，發(fā)現(xiàn)家屬用飲料瓶為患者加熱（患者用左手握飲料瓶放于身體左側(cè)），立即告訴家屬不能加熱的原因，并查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿外側(cè)紅腫硬結(jié)約4x5cm，并告知值班大夫，立即給予冷敷，繼續(xù)觀察。,發(fā)生在我們身邊的事,標(biāo)本錯誤事件：護士于2014年12月29日10:15為產(chǎn)婦萬女士采集

22、血標(biāo)本，與申請報告單核對無誤后填寫各項內(nèi)容粘貼于標(biāo)本上，注明采血時間及采集者，粘貼標(biāo)本號于申請報告單上，未送檢。12:50為產(chǎn)婦劉女士采血標(biāo)本，與申請報告單核對無誤后填寫各項內(nèi)容粘貼于標(biāo)本上，注明采血時間及采集者，粘貼標(biāo)本號于申請報告單上，未送檢。16:55另一護士核對標(biāo)本與申請單上的內(nèi)容一致后送檢，血庫收標(biāo)本者發(fā)現(xiàn)，兩產(chǎn)婦住院號相同，退回血標(biāo)本及申請單。護士即告知當(dāng)班醫(yī)生，重新補開申請單，并與產(chǎn)婦溝通后，重新采集血標(biāo)本送檢。,發(fā)生在我

23、們身邊的事,腕帶錯誤事件：郭某，女，27歲，宮內(nèi)孕39+3周，與2015年2月5日02:30入產(chǎn)房待產(chǎn)。10:05醫(yī)囑擬“活躍期停滯”為指征行剖腹產(chǎn)術(shù)，助產(chǎn)士小銘為產(chǎn)婦完善術(shù)前準(zhǔn)備，10:30產(chǎn)婦入手術(shù)室，手術(shù)順利，術(shù)畢回病房。16:00家屬發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦腕帶信息錯誤（信息為吳某），當(dāng)即告知當(dāng)班護士，并提出疑問：新生兒會不會抱錯，產(chǎn)婦的治療用藥會不會弄錯。護士小靈向家屬解釋溝通，并告知當(dāng)事人小銘，報告科主任護士長。小銘與護士長向家屬進行解釋溝

24、通：“剖腹產(chǎn)手術(shù)沒有兩臺同做的，孩子不會也沒有抱錯，我們做治療時每次都叫產(chǎn)婦名字進行核對，也不會用錯藥。”取得產(chǎn)婦及家屬諒解。產(chǎn)婦痊愈出院。,發(fā)生在我們身邊的事,非計劃拔管事件：患者，劉某，女，72歲，于2015年9月14日16:20由內(nèi)一科以“腦出血后肢體偏癱半月余”為代主訴平車送入我科，患者呈昏睡狀，左側(cè)肢體偏癱，帶入尿管、胃管保留通暢，9月16日03:40，患者熟睡中自行將胃管拔除，告值班醫(yī)生，暫未留置胃管，白班觀察患者進食困難，

25、告醫(yī)生，遵醫(yī)囑于15:30為患者重新留置胃管。,發(fā)生在我們身邊的事,患者走失事件：患者，劉某,男,59歲,于2015年1月26日以“頭暈伴惡心2小時”為主訴入科，診斷為精神障礙？1月27日晚患者煩躁，醫(yī)囑給予地西泮針及氯氮平片應(yīng)用，效果差?；颊咭蠡丶?，家屬、醫(yī)生、護士給予勸說無效，患者于1月28日晨7時左右走失，時值嚴(yán)寒季節(jié)，科室及時上報護理部、總值班，醫(yī)院各部門高度重視，調(diào)取監(jiān)控查找病人去向，聯(lián)系家屬尋找，于下午5時許在八臺某公路發(fā)

26、現(xiàn)患者并強行帶回。,護理不良事件發(fā)生特點分析,www.themegallery.com,Company Logo,護理不良事件相關(guān)護士46.27％的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。,護理不良事件發(fā)生特點分析,www.themegallery.co

27、m,Company Logo,帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習(xí)生考核不夠。實習(xí)生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度。大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。,護理不良事件的防范對策,1、加強培訓(xùn)與教育。2、護士樹立護理不良事件的防范意識3、護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。4、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告

28、知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險因素評估表、住院病人壓瘡Braden評分表等),www.themegallery.com,Company Logo,護理不良事件的防范對策,5、如有疑問（患者或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。6、加強自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。7、加強帶教老師的工作責(zé)任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。,www.themegallery.com,Company

29、 Logo,www.themegallery.com,Company Logo,預(yù) 防 措 施,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌原則,1,加強各種藥品管理,密切觀察病情變化,做好健康教育,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報告制度,提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),www.themegallery.com,Company Logo,報告程序,1．發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，醫(yī)護人員在積極處置的同時，當(dāng)事人或現(xiàn)場人員應(yīng)隨時向科主任或護士長報告，科主任或護士長立即進行

30、干預(yù)、調(diào)查，Ⅲ、Ⅳ級事件24小時內(nèi)以書面形式向主管部門及各相關(guān)職能部門報告，發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，在處理的同時立即向主管部門及各相關(guān)職能部門報告，并于8小時內(nèi)遞交書面報告。,報告程序,2．及時填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，如科室當(dāng)月無醫(yī)療不良事件發(fā)生，可以注明“本月無醫(yī)療不良事件發(fā)生”。3．可能發(fā)生損害或糾紛的醫(yī)療不良事件，應(yīng)立即報告總值班、醫(yī)患溝通辦公室、醫(yī)務(wù)科。4．發(fā)生非正常病人死亡(如自殺等)，應(yīng)立即報告總值班或

31、醫(yī)務(wù)科。,處置程序,1．醫(yī)療不良事件一旦發(fā)生或發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治醫(yī)護人員應(yīng)立即采取有效措施，使不良后果控制在最小程度。2．發(fā)生醫(yī)療不良事件后，應(yīng)對發(fā)生事故的原始物品、資料保留或封存，必要時對現(xiàn)場和實物予以保護。3．對已經(jīng)或可能出現(xiàn)損害或糾紛的醫(yī)療不良事件，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患溝通辦公室在相關(guān)科室科主任和當(dāng)事人積極配合下及時進行調(diào)查，查明真相，妥善安排好病人的后續(xù)治療，盡量使病人的危害減少到最小程度。,處置程序,4．對發(fā)生損害后果的醫(yī)療不良事件，