不良事件匯總分析2015

1、2015年神經(jīng)內(nèi)科不良事件匯總分析2015年度共發(fā)生11起不良事件，其中跌倒墜床7起，用藥錯誤1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒墜床3起，醫(yī)囑處理錯誤1起，用藥錯誤1起，意外拔管2起。0123456720142015跌倒墜床醫(yī)囑處理錯誤1用藥錯誤走失意外拔管意外拔管2例具體內(nèi)容王新周男87歲41床201513707201505.1807:35患者神志模糊，家屬經(jīng)常拒絕使用約束帶，多次向其強調(diào)留置胃管的重要

2、性，切勿自行拔管，但家屬仍然多次自行解除約束，07:00給病人測量生命體征，胃管插入深度為50cm，約束良好。07:35患者患者自行將胃管拔出，陪護發(fā)現(xiàn)后告知護士，家屬剛剛將約束解除，護士立即去病房查看，患者鼻腔未見出血，未示意不適，測量生命體征BP15478mmhg，P94次分.R20次，通知醫(yī)生，暫不插管。胡章文男64歲42床2014389462015.07.15上午9時開始試堵氣切套管，一直呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度在90以上，晚上11

3、:15分患者突然出現(xiàn)呼吸急促，費力，血氧飽和度低，患者家屬及陪護因著急用力拔除棉簽時不慎將氣切套管一起帶出，立即奔至病房，及時給予氣切內(nèi)吸氧，吸痰，測量生命體征BP11572mmhg，P122次分.R27次，SPO265%并積極協(xié)助醫(yī)生再次置管?？紤]患者痰多，且患者神志呈植物狀態(tài)，醫(yī)囑暫不堵管，持續(xù)予氣道濕化液經(jīng)套管內(nèi)泵入。23:20P120次分.R22次，血氧飽和度95%，呼吸平穩(wěn)。23:30呼吸平穩(wěn)。男8741201513707原因

4、分析（魚骨圖）病人因素行為因素依從性差不耐受置管宣教不到位呃逆不適拒絕約束煩躁不安防范措施不足意外拔管過分依賴陪護夜間人力不足對高?；颊咧匾暡蛔阊惨暡粔蝾A(yù)見性差置管時間長認知因素其它因素程克之男72歲9床2015328272015.11.2619:15，患者自輪椅上移向床邊，不慎跌至地上，臀部著地，立即趕赴現(xiàn)場通知醫(yī)生檢查患者神志清楚、四肢無擦傷、無骨折，見骶尾部擦紅約8cm5cm，BP13070mmhgp78次分R19次分，予碘伏外涂

5、擦傷處。囑其臥床休息，加強陪護，床上大小便，做力所能及的事情。胡代蘭女78歲6床2015344992015.12.1303:10患者自行擅自下床從床尾滑下不慎跌倒面部著地，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)臉頰部局部紅腫并有青紫面積約22cm2，未見破潰及出血，立即通知醫(yī)生，患者神志清楚BP:190∕80mmHogP:78次∕分R:19次∕分，未見惡心嘔吐無特殊不適主訴，矚加強陪護，安慰患者，右手予約束帶保護性約束，密切觀察患者病情變化，注意觀察末梢循環(huán)情況

6、。鄭春榮女66歲38床2015365352015.12.2612:30患者自行擅自下床入廁從床邊不慎跌倒面部著地發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臉頰部及眼瞼局部紅腫并有青紫面積約44cm2未見破潰及出血立即通知醫(yī)生患者神志清楚，BP:14080mmHg.脈搏80次分。呼吸20次分。未見惡心嘔吐，無特殊不適主訴，矚加強陪護，安撫患者情緒，患者病情平穩(wěn)，注意觀察患者病情變化原因分析（魚骨圖）病人因素陪護因素依從性差責(zé)任心不強高估自己的自理能力防范意識不強風(fēng)險意