朝陽區(qū)護(hù)理不良事件匯總分析研究

1、朝陽區(qū)護(hù)理不良事件匯總分析——2017,朝陽區(qū)護(hù)理不良事件管理組 2017-09,,不良事件上報(bào)匯總（2016年下半年 — 2017年上半年）,一 上報(bào)例數(shù)及分類,二 醫(yī)院上報(bào)情況,2016、2017年度上報(bào)總數(shù)對(duì)比,上報(bào)壓瘡數(shù)量與2016比較,上報(bào)壓瘡分析（1922）,(744),(1143),管路滑脫（306）,與16年數(shù)據(jù)比較,滑脫管路分類,跌倒墜床（168例）,與16年數(shù)據(jù)比較,跌倒墜床分類,給藥錯(cuò)誤（146）,與1

2、6年數(shù)據(jù)比較,給藥錯(cuò)誤類型分類,意外（204）,與16年數(shù)據(jù)比較,環(huán)節(jié)事件（194例）,與16年數(shù)據(jù)比較,環(huán)節(jié)事件分類,上報(bào)的醫(yī)院數(shù)量與16年比較,11.11%,,25.81%,,2017年各醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)情況（三級(jí)醫(yī)院）,2017年各醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)情況（二級(jí)醫(yī)院）,2017年各醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)情況（一級(jí)社區(qū)）,不良事件有效預(yù)防的環(huán)節(jié),護(hù)理不良事件概念,護(hù)理不良事件指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、 未預(yù)計(jì)到的或通常不

3、希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件,護(hù)理不良事件特點(diǎn),與常規(guī)治療護(hù)理所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件與護(hù)理相關(guān)的傷害，它是在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)、延遲治療時(shí)間、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的事件,上報(bào)中需持續(xù)改進(jìn)的事項(xiàng),上報(bào)時(shí)一定要注明上報(bào)單位三級(jí)醫(yī)院也要求上報(bào)朝陽區(qū)三級(jí)醫(yī)院可將北京市內(nèi)容匯總上報(bào)上

4、報(bào)內(nèi)容缺失院內(nèi)發(fā)生壓瘡分期與上報(bào)例數(shù)不符按照統(tǒng)一格式上報(bào),上 報(bào),不良事件的持續(xù)改進(jìn),典型案例展示根本原因分析,后果的嚴(yán)重程度,護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)報(bào)表（典型案例分析） 上報(bào)日期： 2017.4.11 發(fā)生時(shí)間： 2017.4.11 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 不良事件類別：管路滑脫 事件經(jīng)過（詳細(xì)描述）：入院時(shí)ADL得分0分，外出檢查回到病房，家屬在

5、協(xié)助其上病床時(shí)，不慎導(dǎo)尿管脫出（？），護(hù)士觀察脫出導(dǎo)尿管完整，外陰部無出血，紅腫，經(jīng)過評(píng)估后，遵醫(yī)囑重新置管 原因分析 人（任何相關(guān)人員） 患者自身，護(hù)工，家屬，護(hù)士 方法 （環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范 ）1.進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的健康宣教2.主動(dòng)告導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)3.固定導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識(shí) 材料（材料用品、耗材、形式、培訓(xùn)手冊(cè) ） 重新置管（尿管 機(jī)器 （技術(shù)、設(shè)備、系統(tǒng) ）

6、環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染） 病房要溫濕度適宜，確保患者舒適 其他 護(hù)士加強(qiáng)巡視,改進(jìn)措施與方法：1.嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)置管病人應(yīng)增加巡視次數(shù)，嚴(yán)格交接班，密切觀察病情變化。2.責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)置管患者及其家屬預(yù)防管道滑脫的健康教育，懸掛防管道滑脫標(biāo)識(shí)3.正確評(píng)估病人管道滑脫的危險(xiǎn)因素，對(duì)煩躁的患者進(jìn)行肢體約束4.針對(duì)患者及家屬還有護(hù)工的文化層次，提供個(gè)性化的健康宣教，提高宣教效

7、果5.合理有效放置管道，妥善固定管道，與醫(yī)生共同探討更好的固定方式6.護(hù)士長組織學(xué)習(xí)并考核管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理，管道滑脫防范措施及應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，觀察引流物顏色、性狀、量評(píng)價(jià)：意外脫管是臨床護(hù)理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，直接關(guān)系到患者再插管，插管困難等，因此要積極預(yù)防，通過對(duì)家屬，護(hù)工進(jìn)行健康宣教，護(hù)士做好交接班，做好管路評(píng)估，搬動(dòng)患者時(shí)注意保護(hù)好尿管，患者尿管固定良好，未再次脫出。,,,cyzcy14320@126.