2017年年度護理不良事件ppt演示課件

1、.,1,2017年度護理不良事件案例成因分析討論會,護理部 楊麗明2018年1月15日,.,2,2017年度護理不良事件匯總,.,3,2017年度護理不良事件匯總,.,4,2017年度護理不良事件類型柱形圖,.,5,2017年度護理不良事件柱形圖,.,6,一、導管滑脫：26例（硬膜外鎮(zhèn)痛泵自行脫出10例；深靜脈導管拉脫2例；尿管脫出5例；胸腔閉式引流管脫出1例；胃管脫出5例；心電監(jiān)護儀導聯(lián)拔出1例；留置針自行拔出1例；氣管導管脫

2、出1例）硬膜外鎮(zhèn)痛泵自行脫出：共計10例2017年2月至5月，外一、外二科陸續(xù)發(fā)生硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫，留置時間平均為15小時（正常留置時間為48小時）。原因分析：接手術(shù)病人時未認真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，以致患者及家屬無防范意識；患者出汗較多導致膠布易掉落。 整改措施：接手術(shù)病人時認真觀察膠布固定情況，必要時重新固定；加強對患者及家屬防管路滑脫的健康宣教；與手術(shù)室人員進行溝通加強對鎮(zhèn)痛泵固定。,.,7,深靜脈導管拉脫：共

3、計2例重癥醫(yī)學科：深靜脈導管拉脫（1例）報告時間：2017年8月26日06:30事件經(jīng)過：患者于2017年8月26日06:30自行翻身時，不慎將右鎖骨下深靜脈導管拉脫，立即報告醫(yī)生，給穿刺點按壓至不出血，繼續(xù)觀察穿刺點出血情況。原因分析：護士責任心欠缺、未協(xié)助病人翻身、未在床旁守護、對意外脫管風險評估不到位、對清醒病人健康宣教不到位；病人不配合治療、拒絕使用約束帶；置管時間過長、防護措施不到位、上班護士少。,.,8,整改措施：發(fā)

4、現(xiàn)拔脫后立即給用無菌紗布按壓穿刺點，按壓8min，無出血；對于意識清醒病人加強健康宣教，告知約束帶及各導管留置的重要性，盡量做到床旁守護，協(xié)助病人翻身，加強巡視，對拒絕使用約束帶患者盡量說服使用。,.,9,內(nèi)一科：深靜脈導管拉脫（1例）報告時間：2017年9月10日09:10事件經(jīng)過：患者于06:20自行撕扯右側(cè)頸部深靜脈導管至脫落，傷口無紅腫、無活動性出血，無膿點附著，給碘伏消毒，囑患者家屬按壓10min至不出血為止，繼續(xù)觀察。

5、原因分析：責任護士宣教不到位、沒有交待清楚深靜脈導管的注意事項、巡視病房不到位；家屬未照顧好病人、患者及家屬不重視管道護理的重要性；患者煩躁，意識不清、有異物感，不舒服；深靜脈導管留置時間過長。,.,10,整改措施：加強對危重患者的安全管理；認真做好深靜脈留置導管的健康宣教，加強病房的巡視；交待患者家屬導管脫落會導致的風險，囑家屬照看好患者。,.,11,尿管脫出：5例內(nèi)一科：尿管脫出（4例）報告時間：2017年12月11日08:30

6、事件經(jīng)過：患者于12月11日04:30出現(xiàn)煩躁不安，不慎將尿管拉出，拉出后查尿管完整，氣囊無凹陷，查看患者尿道外口無破潰，無出血，報告醫(yī)生囑繼續(xù)觀察排尿情況，暫不做留置尿管處理。原因分析：護士交待注意事項不全面、巡視病房不到位、對管道護理的不重視；家屬對病人照顧不到位；患者煩躁不安、有異物感，難以接受；尿管留置時間長。,.,12,整改措施：加強對患者的病情及生命體征的觀察，認真做好交接班記錄；組織護士學習不良事件報告的內(nèi)容及相關(guān)程序

7、；加強對留置尿管病人的巡視及注意事項的交待。,.,13,外二科：尿管脫出（1例）報告時間：2017年6月11日16:20事件經(jīng)過：2017年6月11日16:10護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)1床患者尿管自行脫出，無出血，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑重新留置尿管。原因分析：尿管固定不牢固；氣囊內(nèi)注水過少；健康宣教不到位；巡視病房不到位。整改措施：遵醫(yī)囑重新留置尿管；妥善固定，氣囊內(nèi)注入鹽水不少于15ml、加強健康教育、加強巡視。,.,14,感染性疾

8、病科：胸腔閉式引流管脫出（1例）報告時間：2017年7月26日08:30事件經(jīng)過：患者于07:40起床發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔閉式引流管自行脫出，呼叫醫(yī)生立即到床旁，查看患者，患者無特殊不適，穿刺部位完好，告知患者注意事項并交代臥床休息。原因分析：護士巡視不到位；固定不牢固；健康宣教不到位；患者依從性差。整改措施：責任護士做好防脫管相關(guān)知識宣教；主管醫(yī)生留置胸管時應縫線固定。,.,15,胃管脫出：5例（外一科2例、重癥醫(yī)學科1例、內(nèi)一科1例

9、、感染性疾病科1例）外一科報告時間：2017年4月7日09:00事件經(jīng)過：2017年4月7日01:30巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者將胃管自行拉脫，報告值班醫(yī)生，囑重新給留置胃管，患者拒絕，經(jīng)醫(yī)生勸說無效，已向患者及家屬交待風險。原因分析：患者不知曉留置胃管的重要性；患者初次插胃管，感不適，造成心理、生理上痛苦；缺乏對留置胃管對疾病的必要性的相關(guān)知識。整改措施：加強留置胃管對腹部疾病重要性的宣教。,.,16,氣管導管脫出：1例（重癥醫(yī)學科

10、）重癥醫(yī)學科報告時間：2017年10月25日17:20事件經(jīng)過：患者煩躁，于17:20不慎將氣管導管拉出，立即報告值班醫(yī)生，立即重新留置氣管插管，并給丙泊酚微量泵泵入及加強約束帶約束。原因分析：上班護理人員少、未規(guī)范使用約束帶、意外導管風險評估不到位；患者不配合治療、煩躁不安、煩躁患者未使用鎮(zhèn)靜藥物。整改措施：協(xié)助醫(yī)生重新給氣管插管；把患者雙上肢重新約束固定；遵醫(yī)囑使用丙泊酚注射液微量泵泵入5ml/h。,.,17,在我們每天的

11、護理工作中都要對病人攜帶的各種管道進行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預后的依據(jù),它們被稱為“ 生命的管道 ”。 因此，作為一名護士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護理質(zhì)量。,.,18,導管滑脫的定義：主要是指胃管、尿管、引流管、硬膜外鎮(zhèn)痛泵管、氣管插管和經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC導管）等患者治療、觀察管路的脫落。,.,19,,導管滑脫的危害,可能造成患者

12、損傷,重插管率增加,增加院內(nèi)感染的機會,住院時間延長、患者花費增加,危急患者生命導致死亡,.,20,導管滑脫發(fā)生的原因,.,21,導管因素,1.導管的理化特性2.導管的置入位置3.導管置入的固定方法4.導管的標識,.,22,患者因素,1.意識模糊不配合2.舒適度差3.無法與醫(yī)務人員有效溝通,.,23,,,導管風險評估能力不足護理觀察不到位交接班不到位專業(yè)知識及技術(shù)缺乏醫(yī)療護理操作不當鎮(zhèn)靜、約束不當未能滿足

13、患者舒適宣教溝通不到位,,,臨床提供的導管防滑脫知識不充分約束器具提供不足鎮(zhèn)靜藥品備用不足,,,工作過程中受到干擾導致醫(yī)療流程不規(guī)范護理人員編制不足，崗位職責不清護士培訓考核不到位,.,24,導管滑脫魚骨圖分析,.,25,要因一：導管風險評估、護理觀察不到位,.,26,要因二：專業(yè)知識及技術(shù)缺乏，醫(yī)療護理操作不當,.,27,要因三：未合理使用鎮(zhèn)靜劑,.,28,要因四：健康宣教不到位,.,29,導管滑脫PDCA循環(huán)分析,P 計

14、劃：1.護理部、科護士長督導科室學習患者管道滑脫防范與報告制度、患者導管滑脫的防范措施、導管滑脫的應急預案。2.患者導管風險因素評估率100%。3.患者知曉導管滑脫預防知識。4.完善導管滑脫防范設施，重點交接。,.,30,導管滑脫PDCA循環(huán)分析,D 實施：1. 護士長帶領(lǐng)護士學習及考核患者導管滑脫防范與報告制度。2.護士對患者導管風險進行正確評分。3.加強護士的責任心教育，認真觀察引流管是否通暢，避免受壓及扭曲。避

15、免患者夜間睡覺時因翻身所致的脫管。危重患者外出檢查時妥善固定引流管，避免引流管因引流瓶（袋）受到牽拉而脫管。,.,31,導管滑脫PDCA循環(huán)分析,4.密切觀察引流管周圍皮膚及敷料情況，及時更換卷邊及潮濕的敷料，更換時注意無菌技術(shù)操作，防止感染。對于煩躁患者，適當約束患者。5.加強醫(yī)護溝通，與醫(yī)生探討妥善的固定方法。6.加強護患溝通，重視宣教患者及陪護人員導管滑脫的重要因素。操作后要認真向患者及家屬講解持續(xù)置管的目的及重要性，下床活動

16、、突然改變體位、或搬動患者時如何保護引流管，以及一旦導管滑脫時如何緊急處理并呼叫醫(yī)護人員。講解時針對不同接受程度的患者采取通俗易懂的語言、反復多次，直至患者理解。7.增加巡視次數(shù)，加強對高?；颊叩谋O(jiān)控。,.,32,導管滑脫PDCA循環(huán)分析,C 檢查：1.護士長或科室質(zhì)控小組按質(zhì)控標準檢查護士對患者導管脫管防范措施的落實情況。2.護士長考核護士對患者導管脫管風險評分是否準確。3.護理部不定期抽查導管脫管防范措施的執(zhí)行情況。,.,

17、33,導管滑脫PDCA循環(huán)分析,A 總結(jié)、處理：護士長定期組織分析討論會，針對脫管的原因，制定完善的護理措施及各項規(guī)章制度，不斷改進工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕脫管事件的發(fā)生。護理人員應高度重視導管護理。 流程標準化 檢查經(jīng)?；?巡視頻繁化 損害最低化,.,34,二、跌倒：15例（內(nèi)一科7例、感染性疾病科3例、外一科1例、外二科1例、內(nèi)二科1例、中醫(yī)疼痛康復科

18、1例、急診科1例）,.,35,患者，女，72歲，于2017年6月22日因尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為進一步治療，門診以“慢性腎功能不全”收入院，既往有高血壓、冠心病病史18年。 入院時護士評估：跌倒風險評分7分，告知留家屬1人陪護，已落實相關(guān)入院告知并簽字。 防范措施：①使用床欄②起床時有人攙扶③地面保持無水漬④告知病人穿防滑鞋⑤夜間開地燈⑥走道無障礙物。,病人基本情況介紹,事件發(fā)生回顧,.,36,該事件造成患

19、者的痛苦，家屬的負擔，并影響到患者及家屬對醫(yī)院的潛在抱怨，造成了一定的不良影響。,事件經(jīng)過,患者于2017年6月23日07:10自行起床上廁所，起身后在衛(wèi)生間門口不慎發(fā)生跌倒，頭部著地，責任護士立即報告值班醫(yī)生，檢查患者四肢活動情況并進行評估，患者述頭痛，查P88次/分、R22次/分、BP125/70mmHg,枕部可觸及一大小約4cmx5cm血腫，無滲血，遵醫(yī)囑立即行頭顱CT檢查，結(jié)果：未見異常，安撫患者及家屬，囑其安心臥床休息，再次告

20、知家屬相關(guān)安全注意事項，護士加強巡視，進一步觀察病情變化，家屬加強陪護，如發(fā)現(xiàn)其他癥狀及時通知醫(yī)生積極處理。,.,37,外一科：1例（跌倒）報告時間：2017年6月20日09:40事件經(jīng)過：患者于2017年6月20日07:40下床時感頭暈，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮膚無破潰、青紫，將患者抱于床上，患者未訴不適，報告主管醫(yī)生及護士長再次查看患者無不適。原因分析：健康宣教不到位，患者術(shù)后，體質(zhì)較虛弱，未按下床三部曲步驟下床。整改

21、措施：對此類患者教會其按照“下床三步曲”步驟下床：第一步：協(xié)助病人取半臥位，使其靠坐床頭三分鐘；第二步：協(xié)助病人坐于床沿，使其雙腿下垂休息三分鐘；第三步：協(xié)助病人站于床旁，使其站穩(wěn)并適當活動下肢三分鐘。,.,38,跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。據(jù)文獻報道，42%住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒患者造成了嚴重傷害。老年女性住院患者跌倒后更易引發(fā)骨折、功能損傷，甚至殘疾。老年女性多因絕經(jīng)后雌激素的

22、銳減及患病后運動量的減少導致骨質(zhì)疏松癥，是骨折的高危人群。,.,39,護士長調(diào)查,,,責任護士已經(jīng)做過相關(guān)宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時保潔員剛拖完地，地面比較濕滑，未及時口頭提醒。,.,40,,.,41,,不良事件,,,,,,,,,女性，72歲，跌倒高?；颊?地面濕滑，保潔人員未及時提醒,患者家屬未做到隨身陪護,患者著拖鞋,患者在病區(qū)內(nèi)發(fā)生跌倒,.,42,主要措施,,培訓監(jiān)管：強化護理人員安全意識，落實安

23、全措施。提高保潔人員的安全意識。,落實措施：床邊標識，安全宣教，床欄使用，提醒，有效溝通。,連續(xù)性評估：了解患者病情，責任護士每日評估患者活動能力。,整改措施,,多部門協(xié)調(diào)合作：各個部門通力合作，例如護理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。,.,43,措施一：連續(xù)性評估,1、由于老年人行動能力及生活自理能力相對較差，部分老年人主觀上認為“我能行”，過高估計自己行動能力，自理愿望強烈，因此對患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應具有針對性，強化健康教育

24、效果。2、與家屬溝通，指導家屬交接時，告訴當班護士，家屬24小時陪伴，下床活動要攙扶，外出檢查活動前告知護士。,.,44,措施二：落實高危跌倒預防措施,1、建立相鄰床位相互提醒機制。 2、就治療、恢復狀況與醫(yī)生及時溝通。 3、各班護理人員做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn) 地面潮濕或其它安全隱患及時處理。 4、護士長重點督查跌倒高危人群的宣教和指導措施。 5、建議老年人日常生活或康復鍛煉時，要選擇鞋跟低且寬、舒適的防滑鞋。,.

25、,45,措施三：加強護士安全防范教育與培訓,1、科室組織預防跌倒相關(guān)知識考核。2、科室護士長加強考核，重點是評估和交接班3、質(zhì)控小組人員對跌倒評估和措施落實進行持續(xù)追蹤，及時反饋。 4、護士對高?；颊卟粌H要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對性地進行指導，明確跌倒健康教育的時機，強調(diào)隨時提醒注意預防跌倒。,.,46,措施四：多部門協(xié)調(diào)合作,1.護士長加強監(jiān)督保潔員的工作質(zhì)量。同時全員培訓，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污

26、液時立即通知保潔人員進行清潔。 2.對保潔員制訂地面清潔操作標準作業(yè)程序，規(guī)定在使用濕拖布清潔地面一定面積時，先對地面進行干拖。且看到患者走動時也應及時給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營造預防患者跌倒的安全環(huán)境 3.護理部、感控科共同制作醫(yī)療廢物投放示意圖、生活垃圾投放示意圖及跌倒防范措施十知道，規(guī)范粘貼于病房，要求護理人員掌握相關(guān)知識并運用于對患者的健康宣教，且通過增加警示標識，可以提高患者和家屬的防跌倒意。

27、,.,47,警示標示、溫馨提示,,.,48,警示標示、溫馨提示,,.,49,標準化：強調(diào)科室預防跌倒流程,入院跌倒、墜床評估（≤2小時）和入院宣教↓加強溝通，了解患者的病情、用藥史↓詳細填寫跌倒、墜床評估單，與實際相符↓高?；颊呒皶r登記、交接班↓床邊做好相應的警示標識↓做好患者及家屬的宣教、指導↓進一步做好防跌倒的措施,.,50,三、查對制度不嚴：10例（外二科3例、兒科2例、消毒供應室2例、婦產(chǎn)科1例、急診科1

28、例、內(nèi)一科1例）外二科：查對制度不嚴致三測單錯誤（1例）報告時間：2017年1月24日08:20事件經(jīng)過：2017年1月24日08:10護士在護送44床患者入手術(shù)室時，手術(shù)室人員發(fā)現(xiàn)三測單為36床患者的。原因分析：未認真執(zhí)行查對制度；未嚴格執(zhí)行送手術(shù)患者的流程。整改措施：重新打印44床患者的三測單送入手術(shù)室；科室組織討論，避免再次發(fā)生此類事件；護士長加強送手術(shù)患者流程跟蹤；認真落實我院制定的手術(shù)病人交接制度及流程，杜絕此類事件

29、。,.,51,外二科：查對制度不嚴致醫(yī)囑漏執(zhí)行（1例）報告時間：2017年1月17日08:50事件經(jīng)過：長期醫(yī)囑2017年1月16日開立43床天麻素注射液0.2g、肌肉注射QN，2017年1月17日08:30發(fā)現(xiàn)1月16日20:00的天麻注射液漏肌注。原因分析：護士責任心不強；接班時未認真查對是否有當班需要執(zhí)行的醫(yī)囑。整改措施：加強護士責任心教育；科室討論學習，使全科護士引以為戒，杜絕再次發(fā)生；護士接班時認真查看是否有當班內(nèi)需要

30、給予處理的醫(yī)囑，并按時執(zhí)行；對能主動報告不良事件的護士給予表揚，給工作疏忽造成患者的醫(yī)囑漏執(zhí)行的護士給予嚴厲批評教育，并按科室獎懲制度執(zhí)行；護士認真履行崗位職責。,.,52,外二科：查對制度執(zhí)行不嚴致抽錯液體（1例）報告時間：2017年6月2日14:40事件經(jīng)過：2017年6月2日護士在抽取枸櫞酸舒芬太尼注射液時未認真核對醫(yī)囑，錯抽成枸櫞酸芬太尼，未及時發(fā)現(xiàn)，液體已泵完，報告主管醫(yī)生，患者未發(fā)生不良反應，囑繼續(xù)觀察病情變化。原因分

31、析：護士核對醫(yī)囑不認真；責任心不強；做事浮躁。整改措施：提高科室人員（特別是年輕護士）的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責任心；認真執(zhí)行醫(yī)囑處置流程及查對制度，對品規(guī)及藥名類似的藥物更要反復核對；科室及時進行此例不良事件警示教育，杜絕類似事件再次發(fā)生。,.,53,兒科：長期醫(yī)囑漏執(zhí)行（2例）報告時間：2017年7月23日08:04事件經(jīng)過：患兒于2017年7月21日18:00入院，于2017年7月22日08:31醫(yī)生開出長期醫(yī)，審

32、核醫(yī)囑的護士在醫(yī)囑審核后未對長期醫(yī)囑進行分解，未打印輸液卡及輸液巡視卡，下午17:00左右，當班護士給5床發(fā)放臨時口服藥四季抗病毒合劑，家長再次詢問今日是否有液體，當班護士當時回答要去護士站查看，但事后忘記，未及時查看醫(yī)囑，導致2017年7月22日長期醫(yī)囑漏執(zhí)行。原因分析：未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處置流程，工作責任心不強，未及時解決患者提問的疑問。 整改措施：按獎懲制度處罰當事人；責任護士認真落實工作流程，護士長加強監(jiān)管，避免類似事件再次發(fā)生

33、。,.,54,消毒供應室：未嚴格執(zhí)行查對制度（2例）報告時間：2017年6月8日10:30事件經(jīng)過：2017年6月8日09:26重癥醫(yī)學科醫(yī)生反映此病人乙肝檢驗結(jié)果未回執(zhí)，經(jīng)查實重癥醫(yī)學科抽血登記本上有乙肝項目登記并有接收人員簽名，但在檢驗科免疫登記本上未登記，檢驗科并未收到血標本及檢驗單。原因分析：消毒供應中心工作人員未嚴格執(zhí)行查對制度及交接班制度，造成血標本遺漏 。整改措施：嚴格執(zhí)行查對制度、交接班制度。,.,55,婦產(chǎn)科：

34、查對制度不嚴致患兒重復接種乙肝疫苗（1例）報告時間：2017年8月29日09:30事件經(jīng)過：2017年8月27日16:00醫(yī)囑開出2床嬰兒乙型肝炎疫苗接種，白班護士已執(zhí)行并將乙肝疫苗接種轉(zhuǎn)移卡給家屬，8月28日夜班護士20:00發(fā)現(xiàn)2床嬰兒乙肝疫苗轉(zhuǎn)移卡本上三聯(lián)未撕出（由于醫(yī)生開出2次），護士以為未執(zhí)行，未嚴格查對乙肝疫苗執(zhí)行本，夜班護士又去給嬰兒接種一次，導致重復接種。原因分析：護士未嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)生開具醫(yī)囑與轉(zhuǎn)移卡不同步

35、、重復開出同一人的乙肝疫苗接種2次；乙肝疫苗接種流程不完善、科室轉(zhuǎn)移卡管理不嚴格，同時使用2本登記本。,.,56,整改措施：改進乙肝疫苗接種流程；科室規(guī)范管理轉(zhuǎn)移卡杜絕同時使用2本登記本。當事人寫出書面檢討，按照科室獎懲制度處理；組織科室討論學習，杜絕此例不良事件發(fā)生。,.,57,急診科：查對制度不嚴致醫(yī)囑漏執(zhí)行（1例）報告時間：2017年5月8日16:30事件經(jīng)過：門診患者于2017年5月8日因“冠脈綜合征”來診，醫(yī)囑給輸液、心電

36、監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測3小時，護士在轉(zhuǎn)抄治療單時，未發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護處方，患者輸液結(jié)束返回家中，家屬想起看診醫(yī)生告知要監(jiān)護，并于15:30返回醫(yī)院查看，護士長經(jīng)過調(diào)查情況屬實，立即誠懇地向病人及家屬道歉，和科主任一起安撫病人家屬情緒，并上報護理部及醫(yī)務科。,.,58,原因分析：護士查對制度落實不到位、醫(yī)護溝通不到位，接診環(huán)節(jié)、流程不規(guī)范。 整改措施：當事人寫出書面檢討，按科室獎懲制度執(zhí)行；護士長組織科室進行不良事件分析討論，做警示教育；加強

37、醫(yī)護溝通，護患溝通并取得門診藥房的支持與配合；與門診藥房溝通，請審核處方人員將非藥物治療也認真抄寫治療單。,.,59,查對制度執(zhí)行不嚴魚骨圖分析,,.,60,四、輸血、輸液不良反應：8例（婦產(chǎn)科4例、急診科2例、感染性疾病科1例、手術(shù)室1例）婦產(chǎn)科：輸血不良反應（4例）報告時間：2018年3月2日12：10事件經(jīng)過：患者于2017年3月2日10:40輸入“O”型懸浮紅細胞1.5U（血袋號001876）于11:55輸血結(jié)束，無特殊不

38、適，于12:00患者訴皮膚瘙癢，查T：36.8℃，P：110次/分、R：21次/分、BP：100/70mmHg，立即遵醫(yī)囑給地塞米松注射液10mg，靜脈推注后癥狀緩解。原因分析：輸血器的原因，血制品的原因，病人體質(zhì)的原因；輸血人員未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作可能。,.,61,整改措施：嚴密觀察輸血病人病情變化，及時處理此類遲發(fā)輸血反應，嚴格做好輸血“三查八對”杜絕操作不規(guī)范引起的輸血反應。,.,62,急診科：輸液不良反應（2例）報告時間：

39、2017年8月15日12:00事件經(jīng)過：患者因反復腰腹部疼痛2天于09:50來診，遵醫(yī)囑給解痙、止痛等對癥支持治療，于11:28左右輸入5%SB50ml，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、測T：38.4℃、P：88次/分、R：24次/分、BP：160/90mmHg，立即給更換輸液器，遵醫(yī)囑給地米靜推10mg，給10%GS100ml+10%葡萄糖注射液20ml靜滴，12:00上訴癥狀緩解，于12:30離院。原因分析：藥物及輸液器被污染可能；未

40、執(zhí)行無菌操作可能。整改措施：加強治療室管理，盡量避免人員在治療室集中太多，保持地面清潔、干燥，配液時間關(guān)閉門窗；加強責任心，嚴格執(zhí)行無菌操作，并保持各科無菌物品在有效期內(nèi)。,.,63,輸血、輸液不良事件魚骨圖分析,,.,64,五、針刺傷：5例（外一科2例、外二科2例、婦產(chǎn)科1例）外一科：針刺傷（2例）報告時間：2017年6月19日15:45事件經(jīng)過：實習生沙成慶于15:25被掛于銳器盒邊緣的頭皮針刺傷左手小魚際肌，立即按針刺傷流

41、程給予處理。原因分析：實習生操作不規(guī)范，針頭未及時棄于銳器盒內(nèi)，而是掛于銳器盒邊緣。整改措施：發(fā)生針刺傷后立即從傷口近心端向遠心端擠壓、流動水沖洗傷口、再用0.2%碘伏溶液進行消毒傷口；上一班護理人員責任心欠缺，未認真執(zhí)行針頭入銳器盒的規(guī)范操作。,.,65,外二科：針刺傷（2例）報告時間：2017年5月29日07:20事件經(jīng)過：實習護士手擰用過的注射針頭時不慎針刺傷手指。原因分析：操作不當；未規(guī)范處置銳器。整改措施：規(guī)范使用

42、銳器盒，規(guī)范處置銳器。,.,66,婦產(chǎn)科：針刺傷（1例）報告時間：2017年2月21日08:10事件經(jīng)過：責任護士在給5床產(chǎn)婦的嬰兒注射重組乙型肝炎疫苗后，將針頭投放于銳器盒時不慎針刺傷右手食指，及時進行了局部處理。原因分析：自我防護意識低；操作不規(guī)范。整改措施：積極進行傷口局部處理，護理人員進行操作時注意力集中，認真執(zhí)行操作規(guī)范。,.,67,針刺傷魚骨圖分析,.,68,六、收費錯誤：4例（外一科3例、外二科1例）外一科：多收

43、費（3例）報告時間：2017年6月28日16：00事件經(jīng)過：2017年6月28日檢查病歷時發(fā)現(xiàn)18床患者，醫(yī)療費用多收第一組1次，6元；0.9%NS100ml一瓶，3.2元，注射用頭孢他啶4支，94元，共計103.2元。經(jīng)上報院領(lǐng)導，即時聯(lián)系患者向其道歉退還多收部分的自費金額20.64元，新農(nóng)合已報銷的82.56元，經(jīng)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)后于次日申報新農(nóng)合資金時少申報82.56元。原因分析：護士粗心大意、業(yè)務不熟悉；辦公班上班人員少；科室辦

44、理出院費用核對流程培訓不到位、護士長監(jiān)督不到位；患者家屬及醫(yī)生催促、環(huán)境嘈雜、旁人打擾。 整改措施：及時與患者溝通道歉并退還多收費用；加強護士責任心培養(yǎng)，加強科內(nèi)收費審核培訓，掌握審核的內(nèi)容、方法。,.,69,整改措施：科室建立預結(jié)算制度，制定辦理出院費用查詢流程，加強護理人員費用查詢培訓，對費用金額大，住院時間長的出院，護士長再次核對一遍。,.,70,收費錯誤魚骨圖分析,,.,71,七、穿刺部位皮膚異常：4例（內(nèi)二科2例、內(nèi)一

45、科1例、兒科1例）兒科：穿刺部位皮膚異常（1例）報告時間：2017年6月8日11:05事件經(jīng)過：患者于2017年6月3日14:30入院，入院15:00急查血細胞24項，報告血小板70×109/L,WBC計數(shù)18.6×109/L，活化部分凝血活酶時間44.4秒，6月7日靜脈采血復查血清離子，責任護士在無菌操作下給左手肘部行靜脈采血，采血結(jié)束交待家屬按壓20分鐘后離開。6月8日查房時發(fā)現(xiàn)左手前臂腫脹，腫脹范圍：左上

46、肢肘關(guān)節(jié)上10cm至腕部，皮膚部分瘀斑、皮溫高，右前臂圍28cm，左前臂圍33cm，肘關(guān)節(jié)采血穿刺部位見5cm×5cm軟組織硬腫，皮下淤青，立即給抬高左上肢30度，用50%硫酸鎂濕熱敷Q2h，微波治療腫脹部位Q8h。,.,72,原因分析：病人自身疾病原因：血小板低、活化部分凝血活酶時間44.4秒；穿刺局部按壓時間不夠；按壓時未按垂直方向按壓。整改措施：加強入院評估，對此類高危病人加強監(jiān)控；護士要重視拔針后對血管的按壓，拔針后

47、用消毒棉球覆蓋穿刺口，交待家屬用拇指按壓，有出血傾向者延長按壓時間，以不出現(xiàn)青紫為宜；對此類凝血功能異常患者應切實按壓20分鐘以上。,.,73,八、患者不請假外出：3例（外一科1例、內(nèi)二科1例、感染性疾病科1例）外一科：患者不請假外出（1例）報告時間：2017年1月24日20：35事件經(jīng)過：2017年1月24日20:32患者趁家屬及醫(yī)務人員不在病房時，私自將輸液針頭拔出，自行外出，打電話無法聯(lián)系。經(jīng)多方尋找，患者于21:40返回病

48、房。原因分析：患者住院制度及疾病健康教育不到位；巡視病房觀察不到位；患者缺乏相關(guān)疾病知識，對絕對臥床休息的意識不理解。整改措施：將患者住院制度及疾病相關(guān)知識宣教到位，讓患者及家屬充分認識擅自外出存在的不良后果及絕對臥床的重要性；加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者異樣行為。,.,74,患者不請假外出、離院魚骨圖分析,,.,75,九、公共設施事件：3例（內(nèi)二科1例、婦產(chǎn)科1例、兒科1例）婦產(chǎn)科：患者家屬近視撞碎待產(chǎn)室玻璃門致左右手劃傷（1例）報

49、告時間：2017年9月18日0:30事件經(jīng)過：產(chǎn)婦家屬去待產(chǎn)室探望妻子，由于眼睛近視，未看清玻璃門處于關(guān)閉狀態(tài)，不慎額頭撞到玻璃門，因雙手扶在玻璃門上，玻璃震碎掉落劃破左右手背。原因分析：患者家屬眼睛近視且未佩戴眼鏡；玻璃門無防撞警示標識；病區(qū)燈光較暗；安全防范理念薄弱，未能發(fā)現(xiàn)安全隱患。整改措施：立即請后勤人員拆除已損壞的玻璃門并清除地面的碎玻璃防止他人再受傷；產(chǎn)房所有玻璃門貼上醒目的玻璃門貼。,.,76,兒科：患者在食堂門外被

50、地上碎玻璃劃傷左足（1例）報告時間：2017年8月2日13:00事件經(jīng)過：患兒于2017年8月2日12:00左右到醫(yī)院食堂就餐，就餐結(jié)束后在食堂門外被地上碎玻璃劃傷致左足內(nèi)踝下緣2cm處刀割樣傷口1cmx1cm。原因分析：患兒家屬防護措施不到位，穿拖鞋外出；責任護士風險評估不足，安全防范措施針對性不強（不能不穿鞋、穿拖鞋，以免再次滑到、異物損傷）。整改措施：及時清洗傷口，進行無菌換藥；與食堂工作人員溝通，及時清除銳利器具；加強安

51、全防范措施知識宣教。,.,77,十、墜床：2例（內(nèi)二科1例、兒科1例）內(nèi)二科：墜床（1例）報告時間：2017年8月27日16:30事件經(jīng)過：患者于2017年8月27日12:40入院，于16:10陪護家屬到公共衛(wèi)生間上廁所（耗時較長），患者發(fā)生墜床，醫(yī)務人員到床旁查看患者，未發(fā)現(xiàn)外傷，患者無特殊不適，給臥床休息，并囑家屬加強陪護，嚴密觀察生命體征。原因分析：護士安全宣教不到位，陪護家屬安全知識不掌握；患者自身無安全防范意識；對自己

52、的活動能力評估過高。整改措施：護士安全宣教有針對性且注意評估宣教效果；加強患者自身疾病知識宣教，避免出現(xiàn)患者對自身活動能力評估過高。,.,78,墜床魚骨圖分析,,.,79,十一、燙傷：1例（外一科）Ⅱ級不良事件報告時間：2017年12月6日11:46事件經(jīng)過：患者于09:10行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石置雙J管術(shù)，于09:35返回病房后感覺寒冷，家屬自行使用礦泉水瓶灌熱水直接貼皮膚熱敷，責任護士在巡視病房為患者測量血壓時發(fā)現(xiàn)立即

53、去除熱源，查體見：患者左髂脊下緣出現(xiàn)面積約4cm×2.5cmⅡ度燙傷，右大腿外側(cè)面積約18.5cm×2.5cmⅡ度燙傷。,.,80,原因分析：責任護士入院告知不深入導致患者及家屬對告知內(nèi)容不重視，責任護士術(shù)前、術(shù)后健康宣教不到位沒有重點告知患者及家屬不能擅自使用熱水瓶或熱水袋。整改措施：責任護士入院告知除了常規(guī)內(nèi)容的告知外應結(jié)合評估實際（季節(jié)、患者年齡、文化程度......）列舉重點內(nèi)容進行重點宣教；對術(shù)后、產(chǎn)后、

54、老年、小兒等重點患者重復宣教；及時換掉過薄的被子；手術(shù)室及各手術(shù)科室備1-2張保暖、厚實的被子，給術(shù)后患者使用。,.,81,燙傷魚骨圖分析,.,82,十二、其他事件：8例（外一科3例、內(nèi)一科2例、內(nèi)二科1例、兒科2例）外一科：患者自殺傾向（1例）Ⅳ級不良事件報告時間：2017年5月3日09：00事件經(jīng)過：患者因自行用水果刀刺傷上腹部伴疼痛、流血入院，評估患者無飲酒史，沉默寡言，為預防再次自傷或傷及他人，向家屬反復交待嚴格看守患者，

55、床旁不能擺放刀具等可致傷的物品，護士加強病房巡視，做好心理護理及健康指導，請后勤維修人員將病房窗戶留一定通風口的情況下加以固定。 原因分析：患者心理障礙可能，缺乏與他人溝通，存在再次自傷或傷及他人的安全隱患。,.,83,外一科：護患溝通不良（1例）報告時間：2017年8月15日10:00事件經(jīng)過：患者家屬于8月15日01:00左右到護士站訴患者咳嗽不適，值班護士（工作7年）未到病房查看患者，未報告值班醫(yī)生，跟家屬說現(xiàn)在開藥拿不到，

56、等明早主管醫(yī)生再去查看，早上該患者拒絕讓值班護士為其測血壓、記錄尿量，并批評該護士缺乏責任心，值班護士對患者說“我又不欠你什么”導致患者家屬不滿意，向護士長投訴。,.,84,原因分析：護士責任心不強，家屬訴患者不適時未及時查看患者，也未報告值班醫(yī)生查看處理；溝通能力欠缺，職業(yè)道德修養(yǎng)欠缺，不注意溝通技巧；缺乏同情心，不換位思考；法律意識淡薄，無自我保護意識。整改措施：護士長了解事件經(jīng)過，與患者家屬溝通道歉，直至家屬認可處理；護理部組織

57、針對此次事件的警示教育，旨在改善服務態(tài)度，提升服務品質(zhì)；加強醫(yī)德醫(yī)風相關(guān)教育培訓，包括責任心教育、溝通能力、溝通技巧、法律意識；關(guān)注各層級護理人員思想動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)其不良作風及情緒并給與干預。,.,85,內(nèi)一科：輔助檢查途中突發(fā)意識不清（1例）報告時間：2017年9月22日09:00事件經(jīng)過：患者在早7:30未告知醫(yī)務人員的情況下，由家屬陪同到醫(yī)技樓做B超檢查，在等待過程中突發(fā)意識不清，呼之不應，醫(yī)護人員在接到家屬通知后立即帶搶救藥

58、品前往，在回科途中接回患者，并進行急救處理。原因分析：醫(yī)務人員安全意識淡薄、健康宣教不到位、檢查前注意事項告知不到位、檢查途中無醫(yī)務人員陪檢；患者屬于高齡、行動不便、身體虛弱；家屬不重視患者病情、對住院須知掌握不到位（應在醫(yī)生查房評估患者后再去做檢查）；我院無臨床支持中心。,.,86,整改措施：加強對患者病情及生命體征的觀察，認真做好交接班記錄；組織護士學習不良事件報告的內(nèi)容及相關(guān)程序；病人外出檢查前先由醫(yī)生進行評估是否能外出做輔助檢

59、查，醫(yī)生評估后再由醫(yī)務人員及家屬陪同前往；盡快成立臨床支持中心。,.,87,內(nèi)一科：鼠咬傷（1例）報告時間：2017年7月25日09:00事件經(jīng)過：2017年7月25日06:00左右實習生在醫(yī)生值班室休息，不慎被老鼠咬傷，立即用流動水反復沖洗傷口并用碘伏消毒，并電話告知護士長及科主任，同時讓該名實習生到疾控中心做進一步治療。原因分析：平時未注意衛(wèi)生、導致細菌滋生；安全防護措施不到位；個人防護不到位。整改措施：加強衛(wèi)生的打掃；向?qū)?/p>

60、習生多普及些急救知識，應對緊急情況發(fā)生；上報院領(lǐng)導給予報銷因鼠咬傷所致的治療費用；與感控科溝通加強滅鼠措施。,.,88,內(nèi)二科：氧氣筒固定不牢固（1例）報告時間：2017年10月31日10:30事件經(jīng)過：2017年10月31日06:40護士在測量血壓時，突然聽到氧氣筒倒，立即前往301病房，迅速把氧氣筒豎起，查看患者無異常。原因分析：氧氣筒固定不牢固；護士巡視病房不到位；未及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。整改措施：加強宣教，讓患者及家屬

61、了解用氧的注意事項，使用氧氣筒時必須進行固定。,.,89,兒科：新生兒右足拇指指腹破潰（1例）報告時間：2017年10月12日16:00事件經(jīng)過：2017年10月12日08:30患兒母親探視患兒時發(fā)現(xiàn)右足拇指指腹破潰，皮膚缺損，深度累及真皮層，面積0.3cm×0.4cm，創(chuàng)面干燥無滲液。 原因分析：護理人員入院體檢不仔細；安全意識淡漠、評估不到位；新生兒暖箱老、舊。整改措施：完善新生兒出入院流程仔細體檢，患兒身份信息與

62、家屬核對簽字，必要時圖片留底。,.,90,不良事件原因分析：,,查對制度不嚴,,不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程,,不嚴于職守，責任心不強，缺乏經(jīng)驗,.,91,不良事件預防措施：,,嚴格執(zhí)行查對制度及無菌原則,,加強各種藥品管理,,密切觀察病情變化,,做好健康教育,,嚴格執(zhí)行不良事件報告制度,,提高醫(yī)務人員綜合素質(zhì),.,92,護理安全管理的認識,護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地

63、采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。,.,93,護理安全的內(nèi)涵,包含兩層含義: 一、護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全; 二、護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,.,94,總結(jié),護理安全是護理工作永恒的主題； 保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務；注重