2018年2季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

1、大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告（20182018年2季度）季度）隨著人們對(duì)法律意識(shí)普遍提高，自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來越多的人們開始意識(shí)到在就醫(yī)過程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)理部積極查找護(hù)理不良事件發(fā)生原因，采取相應(yīng)對(duì)策，加強(qiáng)管理

2、及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2018年2季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、一、20182018年2季度護(hù)理不良事件匯總季度護(hù)理不良事件匯總表12018年2季度護(hù)理不良事件分類表護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比導(dǎo)管操作事件420%方法技術(shù)錯(cuò)誤事件210%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件630%醫(yī)療檢查事件315%治療錯(cuò)誤事件15%其他事件315%診療事件15%圖12018年2季度護(hù)理不良事件分類圖4，20%630%1

3、，5%2，10%3，15%3，15%1，5%導(dǎo)管操作事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件治療錯(cuò)誤事件方法技術(shù)錯(cuò)誤事件醫(yī)療檢查事件其他事件診療事件2季度護(hù)理不良事件分類圖表季度護(hù)理不良事件分類圖表2、二季度20例不良事件中12例是因?yàn)椴閷?duì)不到位引起，說明核心制度、操作規(guī)程沒有認(rèn)真執(zhí)行。3、護(hù)士對(duì)病人情況不了解，告知宣教、跌到預(yù)防、病房巡視等方面也存在欠缺。四、四、預(yù)防護(hù)理不良事件理不良事件發(fā)生的措施生的措施1、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)年輕護(hù)士要加強(qiáng)培訓(xùn)、考