兒科高級(jí)生命支持

1、兒科高級(jí)生命支持,,兒科初級(jí)生命支持：PBLS A/B/C/D 兒科高級(jí)生命支持：PALS 兒科持續(xù)生命支持：PPLS,急診醫(yī)療模式,復(fù)蘇的目標(biāo) AIM---FUNCTION,重建心肺功能，保護(hù)腦功能,Actual steps of CPR,A 維持病人呼吸道通暢 open AirwayB 呼吸支持方法 Breathing :look listen feelC 循環(huán)支持 C

2、irculation:chest compressionD 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 DrugsE 心電監(jiān)護(hù)及直流電除顫 Electric monitor +AED / ExposeF 復(fù)蘇后的處理Follow-up,CPR的基本步驟,,,,,,,,,,,,CPR,Exposure/EKGoccult injuries,Airway c-spine precautions保持呼吸道通暢,DrugsDe

3、xtrose DefibrillationDifferential Diagnosis,Circulation循環(huán)支持,,Foley catheterGastric tube (NG/OG),Breathing建立呼吸,,兒科基礎(chǔ)生命支持(PBLS),確定CPR(心、肺、腦） 2分鐘CPR(5個(gè)周期)/除顫/藥物 打電話請(qǐng)求幫助（啟動(dòng)EMS系統(tǒng)） 繼續(xù)CPR 注意事項(xiàng)：將病人放置于硬板、仰臥位

4、 頭頸部保護(hù) 不要盲目用手指扣挖異物,PBLS—?dú)獾溃ˋirway),開(kāi)放氣道 清理氣道：指套/紗布保護(hù) 非創(chuàng)傷病人： 抬頦-仰頭法 創(chuàng)傷病人： 托頜法（下頜前推）-抬頦仰頭法,兒科基礎(chǔ)生命支持(PBLS),評(píng)估呼吸：10s 看（Look）: 胸廓運(yùn)動(dòng) 聽(tīng)（Listen）：呼吸聲音 感受（Feel）：呼

5、吸氣流無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇,PBLS—呼吸(Breathing),先給予2次各1秒/次緩慢的人工呼吸（正常呼吸）（1001/1002），隨后： 嬰兒：12-20次/分 口-口鼻人工呼吸 兒童：12-20次/分 口-口人工呼吸 評(píng)估：封閉，配合胸壓，胸廓有抬舉，8～10次/分 避免過(guò)度通氣,,,兒科基礎(chǔ)生命支持(PBLS),評(píng)估循環(huán)：10s 嬰兒：檢查肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈

6、 兒童：檢查頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈 觀察：有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng),頸動(dòng)脈,股動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,,,,不再?gòu)?qiáng)調(diào)脈搏檢查,如果嬰兒或兒童無(wú)反應(yīng)且不呼吸或僅僅是喘息，醫(yī)務(wù)人員可最多用 10 秒鐘觸摸脈搏（嬰兒的肱動(dòng)脈，兒童的頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）。如果在 10 秒鐘之內(nèi)沒(méi)有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開(kāi)始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時(shí)，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測(cè)到脈搏。,PBLS—循環(huán)（Circula

7、tion）,胸外按壓（2次呼吸后立即） 部位：下1/2 方法：嬰兒：雙手環(huán)抱法或兩手指按壓法 兒童：?jiǎn)问只螂p手按壓法 深度：至少1/3前后徑，（嬰兒約4cm，兒童約5cm） 松開(kāi)：按壓＝1：1，保證每次按壓后胸部回彈 頻率：至少100次/分 按壓:通氣 = 30 :2，2人操作: 按壓:通氣 = 15 :2 每2分鐘評(píng)估1次脈搏，醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一

8、次按壓職責(zé)（轉(zhuǎn)換時(shí)間<5s，減少中斷）,PBLS—循環(huán)（Circulation）,,兩手指按壓法,雙手環(huán)抱法,,PBLS—循環(huán)（Circulation）,單手按壓法,雙手按壓法,單純胸外按壓,如果旁觀者未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇，即僅為突然倒下的成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓， 或者按照急救調(diào)度的指示操作。單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更

9、容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過(guò)電話進(jìn)行指導(dǎo)。另外，對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。不過(guò)，對(duì)于經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時(shí)實(shí)施按壓和通氣。,自動(dòng)體外除顫（AEDs）應(yīng)用,指征 非同步電轉(zhuǎn)律—室顫 同步電轉(zhuǎn)律 —無(wú)脈室速 、室上速（伴心源性休克） 劑量 室顫 初始劑量：2J/kg 第2-3次：4J/kg 室速

10、 初始劑量：1J/kg 第2-3次：2J/kg 室上速 初始劑量：0.5J/kg 第2-3次：1J/kg,AED應(yīng)用,電極大小 嬰兒型(小號(hào)): ?1歲或 ?10kg 成人型(大號(hào)): ?1歲或 ?10kg 電極位置 一個(gè)電極緊貼右上胸壁鎖骨下方 另一電極緊貼左乳頭左腋前線繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間， 以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按

11、壓之間的時(shí)間,AED應(yīng)用,除顫器除顫板放置部位,雙相波除顫1次，或5次/2min CPR,為兒童使用 AED 目前包括嬰兒,如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒(méi)有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED。對(duì)于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二者都沒(méi)有，可以使用普通 A

12、ED。,兒童除顫,對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量。,從 A-B-C 更改為 C-A-B,在通氣之前開(kāi)始胸外按壓；單人施救者在進(jìn)行 30 次按壓后，開(kāi)放患者的氣

13、道并進(jìn)行 2 次人工呼吸（取消心肺復(fù)蘇程序中的“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”）；兩名施救者在場(chǎng)，第一名施救者開(kāi)始胸外按壓，第二名施救者開(kāi)放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。,從 A-B-C 更改為 C-A-B,大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(dòng) (VF) 或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 (VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操

14、作是胸外按壓和早期除顫。在 A-B-C 程序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說(shuō)，只需進(jìn)行第一輪 30 次胸外按壓的時(shí)間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者為嬰兒或兒童進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時(shí)間會(huì)更短）。,大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲](méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中

15、一個(gè)障礙可能是 A-B-C 程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。,從 A-B-C 更改為 C-A-B,從 A-B-C 更改為 C-A-B,大多數(shù)兒童心臟驟停是窒息性而非原發(fā)性心臟驟停，所以兒童心肺復(fù)蘇顯然需要通氣和按壓，直覺(jué)和臨床觀察也支持這一結(jié)論。但與成人（原發(fā)性）心臟驟停相比，兒童心臟驟停比較少見(jiàn)，所以許多施救者因無(wú)法確定而不執(zhí)行任何操

16、作。大多數(shù)兒童心臟驟?；颊呶唇?jīng)任何旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇，所有使提高旁觀者更有可能采取行動(dòng)的策略都會(huì)拯救生命。所以，為所有年齡段的患者應(yīng)用 C-A-B 方法，希望可提高旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇的幾率。在理論上，新程序只會(huì)導(dǎo)致人工呼吸延誤大約 18 秒（進(jìn)行 30 次按壓需要的時(shí)間）或更短（如果有 2 名施救者）,胸外按壓次數(shù)受胸外按壓速率以及中斷影響,復(fù)蘇期間給予的按壓總數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例（

17、進(jìn)行心肺復(fù)蘇過(guò)程中實(shí)施按壓的總時(shí)間）的共同影響；提高按壓速率和該比例將增加給予的按壓總數(shù)，而降低按壓速率或按壓比例將減少給予的按壓總數(shù)。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)該以適當(dāng)速率（至少每分鐘 100 次）和幅度（成人胸骨按下至少 5 厘米）進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的其他要求還包括保證每次按壓后胸廓回彈和避免過(guò)度通氣。,基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)

18、隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如，一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，第二名施救者開(kāi)始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。,兒科高級(jí)生命支持（PALS）,—?dú)獾溃ˋirway) 開(kāi)放氣道手法同PBLS 對(duì)創(chuàng)傷病人或疑似創(chuàng)傷病人： 頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱,判斷潛在性呼吸衰竭,呼吸道不閉合

19、(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過(guò)快或過(guò)慢呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動(dòng)心率,脈搏,皮膚灌注意識(shí)水平實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?PALS— 呼吸(Breathing),球囊加壓供氧,氣管插管,喉罩,,,,,PALS— 呼吸(Breathing),呼吸（Breathing）—?jiǎng)?chuàng)傷病人配合CPR呼吸胸廓抬起可有或無(wú)套囊?guī)啄襂D＝y(tǒng)/

20、4+3(1~10歲)套囊壓力<20cmH2O,快速循環(huán)功能評(píng)價(jià),評(píng)估心血管功能皮膚顏色和溫度心率和心律脈搏（中心和外周）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間血壓（包括脈壓差）評(píng)估終末器官功能腦灌注（意識(shí)狀態(tài)）皮膚灌注腎灌注（尿量）,PALS—循環(huán)（Circulation）,嬰兒、兒童胸外按壓法與PBLS相同 新生兒胸外按壓方法、部位、深度同嬰兒 頻率120次/分 按壓: 通氣= 15:

21、2實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步,PALS—循環(huán)（Circulation）,新生兒胸外按壓的指征：呼吸差或HR<100 次/分予正壓通氣經(jīng)適當(dāng)刺激及經(jīng)30秒純氧正壓通氣后 HR< 60次/分,PALS—循環(huán)（Circulation）,嬰兒及兒童胸外按壓的指征： 盡管經(jīng)30秒的純氧正壓通氣 HR仍<60次/分,液體治療和藥物應(yīng)用

22、,液體輸注目的酸堿平衡評(píng)價(jià)目的藥物應(yīng)用目的,PALS—CPR藥物,給藥途徑 外周靜脈 骨髓腔內(nèi) 中心靜脈 氣管內(nèi),骨內(nèi)通道,骨內(nèi)通道于40年代首次提出用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時(shí)間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥〈1%，可見(jiàn)肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎,氣管內(nèi)給藥,氣

23、管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。,PALS—CPR藥物,新生兒、嬰兒、兒童腎上腺素應(yīng)用指征： 進(jìn)展:30秒純氧正壓通氣? 30秒純氧正壓通 氣+胸外

24、按壓?HR仍?60次/分或HR為0 ，須應(yīng) 用腎上腺素,腎上腺素,大劑量,小劑量,β2興奮,β1興奮,α受體興奮,心率增快,心肌收縮力增強(qiáng),擴(kuò)張周?chē)?BV阻力增加血壓上升,增加心腦供血,,,,,,,,,,,,腎上腺素為復(fù)蘇首選藥,PALS—CPR藥物,腎上腺素劑量 指征 靜脈/骨髓內(nèi)劑量 氣管內(nèi)劑量 0?01mg/kg 0?1mg/kg

25、 （1 ? 10000，0.1ml/kg) (1 ? 1000，0.1ml/kg)（特殊情況?受體阻滯劑過(guò)量時(shí)加大劑量）進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類(lèi)），2-3次后無(wú)反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量？？（0?1mg/kg）,PALS—CPR藥物,其他復(fù)蘇藥物 藥物 指征阿托品 有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳

26、酸氫鈉 證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮 麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣 低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥 鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因 室性心動(dòng)過(guò)速腺苷

27、 室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮 難治性室顫/無(wú)脈室速（首選）,PALS—CPR藥物,劑量阿托品 0.02mg/kg 最小劑量0.1mg 最大單劑量 兒童 0.5mg

28、 青少年 1mg氯化鈣 20mg/kg （10%氯化鈣 ： 0.02ml/kg ）碳酸氫鈉 1mEq/kg （高鉀、時(shí)間較長(zhǎng)、三環(huán)抑郁藥）納絡(luò)酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如無(wú)效：?0.2mg/kg 最大單劑量12mg 乙胺碘呋酮 5mg

29、/kg ，5～10ug/kg.min,PALS—CPR藥物,經(jīng)氣管插管給藥(LEAN) 利多卡因：2~3mg/kg 腎上腺素：0.1mg/kg 阿托品 ：0.03mg/kg 納絡(luò)酮其他途徑無(wú)法建立時(shí)才使用,PALS—液體療法,液體選擇（首選） 生理鹽水 林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖鹽水??！,心肺復(fù)蘇與高血糖,心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升

30、高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。,復(fù)蘇后并發(fā)癥,癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。高熱:復(fù)蘇后48小時(shí)常有。體溫升高使神經(jīng)損傷危險(xiǎn)性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對(duì)復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復(fù)蘇后48小時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。

31、鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對(duì)CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或12—24小時(shí)后停用。,主要問(wèn)題及更改的總結(jié),通過(guò)研究?jī)和呒?jí)生命支持文獻(xiàn)資料中的多個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)有建議進(jìn)行了修訂而不是提出新建議；提供了為患有特定先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓的嬰兒和兒童進(jìn)行復(fù)蘇的新信息。再次建議監(jiān)測(cè)二氧化碳圖/呼氣末二氧化碳，以確認(rèn)氣管插管位置是否正確，以及在心肺復(fù)蘇過(guò)程中用于評(píng)估和改善胸外按壓質(zhì)量。兒童高級(jí)生命支持心臟驟停流

32、程已簡(jiǎn)化，強(qiáng)調(diào)圍繞 2 分鐘的無(wú)中斷心肺復(fù)蘇治療。,主要問(wèn)題及更改的總結(jié),單相波形或雙相波形的除顫首能量劑量應(yīng)為 2 至 4 J/kg；但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可使用 2 J/kg 的首劑量（該劑量與 2005 版本中的建議值相同）。第二次劑量或后續(xù)劑量應(yīng)至少為 4 J/kg。4 J/kg 以上的劑量（不超過(guò) 10 J/kg 或成人劑量）有可能是安全且有效的，尤其是在使用雙相波除顫器的情況下。由于高氧暴露有害的證據(jù)日益增多，增加了逐步調(diào)整

33、吸氧的新建議（在使用適當(dāng)裝置的情況下）；恢復(fù)自主循環(huán)后，保持氧合血紅蛋白飽和度在 94% 到 100% 之間以限制血氧過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)。,主要問(wèn)題及更改的總結(jié),已增加有關(guān)為患有先天性心臟病的嬰兒和兒童進(jìn)行復(fù)蘇的新部分，包括單心室、姑息性單心室以及肺動(dòng)脈高壓。已修改有關(guān)藥物的多個(gè)建議。其中包括除在極特殊情況下不給予鈣劑，并在治療感染性休克時(shí)限制使用依托咪酯。已在一定程度上明確復(fù)蘇后低溫治療的適應(yīng)癥已給出有關(guān)未知病因的心臟性猝死診斷的新注意