atls創(chuàng)傷高級生命支持

1、ATLS 創(chuàng)傷高級生命支持,,什么是ATLS？,ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識快速準(zhǔn)確的評價病人的基本狀況對病人進行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時機、方式、內(nèi)容等）確保向病人提供最佳的救護措施，并且在對病人進行基本狀況評價、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實施的質(zhì)量,學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性,隨著社會的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為年輕人群的第

2、一死因，嚴(yán)重影響了社會生產(chǎn)力和社會經(jīng)濟的發(fā)展。所以，如何預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生和提高創(chuàng)傷的救治水平，是我們面臨的艱巨任務(wù),學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性,創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥,學(xué)習(xí)掌

3、握ATLS的必要性,創(chuàng)傷后搶救黃金時間創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，與第二個死亡高峰期重合強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低,ATLS的起源及發(fā)展,ATLS起源于1976年1980年ATLS課程在美國醫(yī)師協(xié)會（ACS）的資助下第一次面向世界授課 現(xiàn)在全球每年有24,000名醫(yī)生接受ATLS課程的培訓(xùn)。ATLS課程內(nèi)容大概每4年修訂一次，并且增加一些實際可行的新的評估治療方案基于

4、 ATLS培訓(xùn)計劃的基本概念 ，又開創(chuàng)了“Pre Hospital Trauma Life Support ”（PHTLS），及針對護士的“Advanced Trauma Care for Nurses ”(ATCN),ATLS原則,創(chuàng)傷處理必須掌握三個原則：優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的,ATLS必須掌握的搶救技術(shù),對多發(fā)創(chuàng)傷的病人進行初級和二級評估建立病人

5、的通氣道并實施人工呼吸成人和嬰兒的經(jīng)口腔/鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測定環(huán)甲膜切開術(shù)對休克病人的評估和處理，特別是威脅生命的出血的識別深靜脈穿刺術(shù)/靜脈切開術(shù)胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識別和心包穿刺,ATLS必須掌握的搶救技術(shù),胸外傷在臨床和影像學(xué)上的識別腹腔灌洗、超聲和CT對腹部病變的評價合并顱腦損傷病人的評估和治療，包括Glasgow昏迷指數(shù)的使用和CT在顱腦損傷中的應(yīng)用頭顱和面部外傷的體

6、格檢查脊髓保護，以及脊髓損傷的臨床和影像學(xué)評估骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評估和處理燒傷面積和深度的評估和容量復(fù)蘇,ATLS基本程序,準(zhǔn)備分類與首次評估復(fù)蘇首次評估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查二次評估二次評估相關(guān)輔助檢查復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測?？浦委?ATLS基本程序---準(zhǔn)備,準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復(fù)蘇治療設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護設(shè)備；良好的防護設(shè)

7、施人員：快速啟動創(chuàng)傷救護組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實驗室和影像科的快速應(yīng)答協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運機制,有組織的團隊工作,隊長：協(xié)調(diào), 指揮復(fù)蘇、評估患者, 對所需程序/ 研究進行序監(jiān)控患者的病程其他醫(yī)師為團隊成員護士,治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序,即刻/潛在的生命威脅1. 高優(yōu)先順序的領(lǐng)域 氣道/ 呼吸 休克/ 外出血 腦出血 頸椎創(chuàng)傷,反

8、復(fù)再評估,動態(tài)過程一些損傷需要時間才能表現(xiàn)出來在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入 “ABCDEs”,監(jiān)測,生命體征脈搏氧含量出入量實驗室: 動脈血氣HCT中心靜脈壓,ATLS基本程序---分類與首次評估,,,ATLS基本程序---分類與首次評估,分類:I級創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理II級創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險或肢體威脅非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)

9、院收治的無生命危險的、個別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級可能）,ATLS基本程序---分類與首次評估,I級創(chuàng)傷SBP≤90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血GCS≤12或進一步惡化的GCSRR>30<8RTS（校正的創(chuàng)傷積分 ）≤11頭部槍傷開放性骨盆骨折鄰近膝蓋/肘關(guān)節(jié)的穿透性損傷肢端無脈搏創(chuàng)傷性癱瘓氣道異?；驓夤懿骞懿∪诉B枷胸,ATLS基本程序---分類與首

10、次評估,II級創(chuàng)傷1120英尺汽車對行人創(chuàng)傷、駕駛室內(nèi)的創(chuàng)傷鄰近手腕/踝關(guān)節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折/開放性骨折骨盆骨折/擠壓受傷出現(xiàn)噴出/傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生≤24小時使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人,ATLS基本程序---分類與首次評估,分類與首次評估的“ABCDE”：A — 氣道維持及頸髓保護B — 呼吸和通氣C — 包括循環(huán)維持及出血控制D — 殘疾評估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況E — 暴露/環(huán)

11、境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫,ATLS基本程序---分類與首次評估,首次評估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對體表面積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史,初次檢測,A 氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露

12、/ 環(huán)境控制,A 氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制,Q : 什么原因?qū)е铝撕粑赖膫??Q : 什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥 ?,評估,確定開放氣道對氣道梗阻的快速評估異物, 顏面的/ 下頜骨的 / 氣管的 /咽喉部的撕裂及骨折,治療,抬起下頜/ 推下巴清除呼吸道異物插入口咽管 / 鼻咽管建立確定的人工氣道 1.經(jīng)口氣管/

13、鼻咽氣管內(nèi)插管 2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開,保護頸椎,當(dāng)建立呼吸通道時 手法固定頸椎于一個適合的位 置是十分必要的,重要的注意事項,頸部檢查不能除外頸椎損傷假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷, 特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識水平的改變,缺陷,設(shè)備損壞麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難 未知的喉部骨折 /氣道的橫斷面不完全,A 氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血

14、控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制,Q : 在最初的檢查時什么損傷會引起急性的通氣障礙?,損傷可以在初次檢測中得到鑒別,評估,視診 / 觸診 /聽診 / 叩診 ﹤暴露頸部和胸部 ﹤呼吸節(jié)律和深度 ﹤視診和觸診: 氣管偏斜? 對稱？胸部運動 ?輔助呼吸肌肉? 損傷的征象 ? 皮下氣腫? ﹤發(fā)紺 ? ﹤胸部聽診

15、 ﹤叩診: 濁音? 過清音?,治療,給予高濃度氧使肺泡通氣緩和張力性氣胸: 針刺減壓 / 放置胸導(dǎo)管開胸術(shù)的適應(yīng)癥封閉開放性氣胸脈搏血氧飽合度,重要的注意事項,胸導(dǎo)管需要經(jīng)常檢查 應(yīng)該進行胸部X光片檢查,缺陷,如果通氣問題是由于氣胸導(dǎo)致, 在 MV引導(dǎo)下進行插管會導(dǎo)致病情惡化這個過程本身會導(dǎo)致氣胸,A 氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)

16、E 暴露/ 環(huán)境控制,Q : 什么因素提供了受傷患者的血液動力學(xué)改變的證據(jù)？,這些因素包括,,頸動脈搏動存在 ? SBP? 60 mmHg 股動脈搏動存在 ? SBP? 70 mmHg 橈動脈搏動存在 ? SBP? 80 mmHg☆外出血 在初檢中檢出并給于控制☆手術(shù)干預(yù) 控制內(nèi)出血,Q : 什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙?,這些損傷包括,外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞,評估,鑒別外出血的來

17、源鑒別內(nèi)出血的潛在來源 脈搏/ 皮膚顏色,毛細血管再灌注/ 血壓,治療,在外出血部位采用直接加壓法.內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉?建立靜脈通路/ 中央/ IO液體復(fù)蘇 / 輸血,重要的注意事項,損傷后的低血壓必須在得到了其他方面的證明才能被認為是原發(fā)性低血容量,缺陷,老年人兒童 運動員和其他慢性病患者 對容量丟失的反應(yīng)與此不同,A 氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘

18、疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制,評估,意識喪失分級用AVPU標(biāo)準(zhǔn) Alert靈敏的 Voice illicits response不正常的聲音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反應(yīng) Unresponsive 無應(yīng)答GCS瞳孔大小, 等圓和反射,治療,插管并且允許輕度的過度通氣給予靜脈甘露醇( 1.5-2.0

19、g/kg )安排腦CT,重要注意事項,患者的血液動力學(xué)情況不穩(wěn)定的時候CT檢查被禁忌意識水平的喪失是由于以下情況: a.大腦的氧和作用下降 (A,B) b.腦灌注下降 (C) c.直接腦損傷(D) d.酒精 / 藥物首先應(yīng)除外低氧血癥和低血容量重新評估,缺陷,急性硬膜外出血的中間清醒期

20、 重新評估是很重要的,A 氣道 伴隨頸椎保護B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制,暴露 /環(huán)境控制,完全脫掉患者的衣服.防止體溫過低受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài),復(fù)蘇,逆轉(zhuǎn)對患者聲明威脅最大的狀況最大程度提高患者的生存率,關(guān)于初檢和復(fù)蘇的輔助檢查,心電檢測導(dǎo)尿管胃管檢測:動脈血氣/脈搏血氧計/血壓X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎診斷性腹腔灌洗腹部超聲

21、波掃描,次要檢測,直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測: 完成主要監(jiān)測 /復(fù)蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了/患者顯示出正常的生活機能全身評估完整的病史和物理檢查對所有生命體征的再評估獲得了具有指征的X線片每一個孔口的導(dǎo)管和指示區(qū),次要檢測,病史:詳細的病史 過敏 以往和現(xiàn)在的用藥情況 既往疾病/ 懷孕 末次進食

22、 事件/ 與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素 機械/鈍傷/穿透傷/燒傷/凍傷/危險環(huán)境體格檢查,缺陷,面部腫脹或面部損傷的患者或伴有昏迷的患者全面的眼部檢查可能被忽視頸部的頓挫傷其臨床癥狀和體征往往要一段時間后才能表現(xiàn)出來(例如頸動脈內(nèi)膜的損傷)對于昏睡的患者不能鑒別出頸神經(jīng)根/臂叢的損傷脊柱固定在堅硬的板或頸環(huán)上褥瘡可能不被發(fā)現(xiàn)兒童經(jīng)常表現(xiàn)出明顯的胸腔結(jié)構(gòu)損傷的證據(jù)但沒有明確的胸部骨骼損傷,缺陷,

23、最初腹部檢查正常不能除外有明顯的腹部損傷繼發(fā)于酒精/藥物的大腦感覺中樞損傷有一定危險性腹膜外器官損傷較難鑒別女性尿道損傷較難發(fā)現(xiàn)骨盆骨折導(dǎo)致的出血往往難于控制并可能導(dǎo)致危及生命的大出血 包括肢體骨的骨折難以診斷多數(shù)診斷性和治療性的操作可能升高 ICP,ATLS基本程序---復(fù)蘇,復(fù)蘇原則：把搶救生命放在首位盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能積極防治全身與局部各種并發(fā)癥,ATLS基本程序---復(fù)蘇,A：維持氣

24、道與頸椎保護建立鼻/口咽通氣道能保持有意識病人的氣道通暢顱腦外傷昏迷或GCS<=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應(yīng)該建立永久人工氣道假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護）,ATLS基本程序---復(fù)蘇,B：呼吸與通氣支持創(chuàng)傷患者都應(yīng)該行氧療；脈搏血氧計對于確定血氧飽和度較有價值 及時發(fā)現(xiàn)引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸 注意：張力性氣胸會嚴(yán)重而急劇的影響

25、到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應(yīng)該立即行胸腔減壓術(shù),ATLS基本程序---復(fù)蘇,C：循環(huán)與止血穩(wěn)定循環(huán)：胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇不能代替機械或手術(shù)止血 ，通過直接壓迫或手術(shù)止血 是至關(guān)重要的低體溫問題 ：對于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應(yīng)該采取積極措施保持病人體溫恒定,ATLS基本程序---首次評估及復(fù)

26、蘇輔助措施,多功能監(jiān)護尿管胃管實驗室檢驗 FAST（超聲圖于創(chuàng)傷的重點檢查Focused Assessment with Sonography for Trauma ）及X線檢查,,,,13 sec.,ATLS基本程序---二次評估,時機：生命體征平穩(wěn)后目的：明確診斷 （傷部、傷型、傷因、傷情 ）內(nèi)容：病史 查體 GCS評分 創(chuàng)傷評分 輔助檢查方法：Head to toe Tu

27、bes and fingers in every orifice,ATLS基本程序---二次評估,病史：向患者的親屬、現(xiàn)場救治人員詢問病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況,包括:受傷原因、時間、地點、姿勢、 受傷機制、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過等 。需特別注意：“AMPLE” A : Allergies M:Medication currently used P : Past illness/ Pregnanc

28、y L : Last Meal E: Events/Environment related to the injury,全身檢查:先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對各系統(tǒng)作全面仔細檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷如傷員有危及生命的嚴(yán)重損傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查,ATLS基本程序---二次評估,ATLS基本程序---二次評估,局部檢查：注意局部形態(tài)改變、

29、解剖差異、機能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍對閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷對開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況,ATLS基本程序---二次評估,創(chuàng)傷救治評分為三個階段： 院前評分系統(tǒng)    包括創(chuàng)傷指數(shù)(TI)、創(chuàng)傷積分(TS)、校正創(chuàng)傷積分(T—RTS)、現(xiàn)場分類的校正創(chuàng)傷積分(T—RTS)、CRAMS法(包括

30、循環(huán)、呼吸、腹壓痛、運動、語言)及院前指數(shù)(PHI)院內(nèi)評分系統(tǒng)    包括損傷嚴(yán)重度積分(ISS)、解剖要點評分(AP)及ICU評分系統(tǒng)。ISS和AP是以AIS(簡明損傷定級法)為基礎(chǔ)，而ICU評分系統(tǒng)則主要指急性解剖生理和慢性健康狀態(tài)評估法APACHE—Ⅱ和APACHE—Ⅲ綜合評分系統(tǒng)    即生存概率(Ps)，包括TRISS法和A5COT法等,AT

31、LS基本程序---二次評估,格拉斯哥昏迷評分法G1asgow coma scal,ATLS基本程序---二次評估,校正的創(chuàng)傷積分 ( Revised Trauma Score，RTS ) = GCS + RR + SBP,維持循環(huán)功能維持呼吸功能維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡監(jiān)測腎功能胃腸系統(tǒng)保護　監(jiān)測顱壓,ATLS基本程序---復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測,次要檢測的附加因素,直到患者的血液動力學(xué)情況穩(wěn)定和全身

32、檢查完成的時候，可以進行這些特殊檢查項目脊柱和四肢骨的X線檢查頭，胸，腰部，腹部的CT對比泌尿系造影血管造影術(shù)支氣管鏡檢查食管鏡檢查其他,重新評估,對受傷的患者必須不斷的進行重新評估，以免忽略新出現(xiàn)的情況高度的懷疑指數(shù)不斷的監(jiān)測生命體征和尿量是十分必要的.動脈血氣 /心臟檢測/ 脈搏血氧疼痛再體檢- 靜脈麻醉劑/抗焦慮藥,最后監(jiān)護,將患者送至創(chuàng)傷中心！ 或者最近的適