創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及生命支持已看

1、創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及生命支持 ---多發(fā)創(chuàng)傷病人的救治,四川大學(xué)華西醫(yī)院 康焰,目的要求,掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的概念及機體病理生理改變。熟悉創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意義。熟悉常用創(chuàng)傷評分方法。掌握創(chuàng)傷病人的早期評估方法及處理原則。,2,病例,男性，30歲，因“地震壓砸傷后14天，右股骨髁上截肢術(shù)后10+天”入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：行“右股骨髁上截肢

2、術(shù)”，予抗感染，床旁血透，后轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院骨科。予抗感染，CRRT，補充白蛋白、營養(yǎng)支持等治療，病情進展，出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至68%，行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。,①擠壓綜合征②右小腿擠壓傷壞死③雙臀部皮膚壞死,④左足、大腿皮膚壞死⑤急性腎功能衰竭⑥肝功損害,查體,T：39℃，P：136 次/分，R：26次/分，BP 164/88mmHg神志模糊，貧血貌，球結(jié)膜水腫、全身及陰囊水腫亦明顯右肺叩濁，聞及濕啰音，心、腹（-）

3、?？撇轶w：雙臀、左足、左小腿大片皮膚壞死。右股骨髁上截肢創(chuàng)面發(fā)黑、滲液、味臭。雙臀、左足、左小腿較多膿性分泌物。,入院時 入院后三天,實驗室與影像,人體受到外力打擊造成某些組織損害和機能障礙稱為創(chuàng)傷。,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是以創(chuàng)傷作為應(yīng)激原引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)的共同聯(lián)動而發(fā)生的一系列生理、病理反應(yīng)，這些反應(yīng)相互緊密聯(lián)系，相互影響和制約適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于動用機體的生理儲備以保

4、障重要器官功能、增強機體抵抗力、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及促進損傷愈合過低或過度的應(yīng)激反應(yīng)則會削弱機體的生理儲備及代償反應(yīng)，甚至引發(fā)器官功能損傷,創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)-體液反應(yīng),,創(chuàng)傷刺激傳入中樞,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,,各種應(yīng)激激素釋放,,產(chǎn)生各種生理效應(yīng),HPA軸興奮,,創(chuàng)傷后機體的病理生理變化,創(chuàng)傷后下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng),,,,,,第一期 :“退潮期”（ebb phase）或稱休克期 生命活動受到抑制,持續(xù)數(shù)

5、小時到1-2日第二期 :“漲潮期”(flow phase) 或稱高代謝期 生命活動的復(fù)蘇,創(chuàng)傷后代謝的變化,創(chuàng)傷后機體的病理生理變化,創(chuàng)傷后代謝的變化 -(糖代謝),血糖增高,,糖異生增強,肝糖原和肌糖原分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖,機體攝取利用葡萄糖的能力下降,胰島素抵抗,,創(chuàng)傷后代謝的變化 -(脂代謝),脂肪氧化供能增加,脂血癥,,體重下降,脂肪分解,,碳水化合物的呼吸商=1.0脂肪的呼吸商=0.7健康人的呼

6、吸商=0.83重癥創(chuàng)傷患者的呼吸商=0.7,,創(chuàng)傷后代謝的變化 -(蛋白質(zhì)代謝),體重減輕,肌肉丟失,丙氨酸↑（葡萄糖前體）,谷氨酰胺↑（谷胱甘肽前體）,蛋白質(zhì)分解（肌肉蛋白為主）,,,,傷口愈合減慢恢復(fù)期延長,供能,維持免疫細胞及腸細胞功能,,,,,,,,出汗,呼吸 頻率↑,攝入不足、丟失↑,發(fā)熱,補液,水分丟失,鈉離子重分布,,機體代謝↑內(nèi)生水↑,ALD ↑ADH ↑,水鈉儲留,,低鈉血癥,,,,,,,,

7、,,,創(chuàng)傷后代謝的變化 -(水電解質(zhì)代謝),創(chuàng)傷后代謝的變化 -(水電解質(zhì)代謝),高鉀血癥,組織細胞破壞,血腫吸收,K+細胞外轉(zhuǎn)移,腎功能衰竭,酸中毒,,,,,,創(chuàng)傷后代謝的變化 -(維生素代謝) 抗壞血酸、硫胺和煙酸自尿排除減少,需補充維生素,傷口愈合需維生素A,凝血酶原的生成需維生素K,皮質(zhì)醇合成需維生素C,創(chuàng)傷代謝、修復(fù)需維生素B、C,,,,,創(chuàng)傷后應(yīng)激！,,患者的生化改變,創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(循環(huán)系統(tǒng)

8、),創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(呼吸系統(tǒng)),創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(胃腸道),創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(肝臟),創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(泌尿系統(tǒng)),創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(血液系統(tǒng)),外周血白細胞數(shù)目增多，核左移；血小板早期數(shù)目可減少，4-5日后數(shù)量可達傷前1.5倍嚴(yán)重者常伴有凝血障礙、凝血因子及凝血酶原減少創(chuàng)傷后DIC：凝血過度激活導(dǎo)致了纖維蛋白的生成和沉積，在不同臟器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期隨著纖溶系統(tǒng)的激活

9、，導(dǎo)致彌漫性出血,創(chuàng)傷后腦血管灌注量減少或氧供不足可引起定向力障礙、幻覺、煩躁或昏迷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD），以三組癥狀為特征，即對創(chuàng)傷的反復(fù)性體驗、對創(chuàng)傷性提示物的持久性回避和長期的覺醒度增高。大約10%的患者會發(fā)生,創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(中樞神經(jīng)系統(tǒng)),非特異性改變：中性粒細胞的粘附作用明顯升高，趨化作用明顯抑制，其吞噬功能變化不明顯。單核巨噬細胞的吞噬殺菌功能

10、受到其數(shù)量、形態(tài)和功能變化的影響，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細菌能力降低。特異性改變：創(chuàng)傷后血清免疫球蛋白和補體水平降低，后期細胞免疫亦受到抑制，增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者感染的可能。,創(chuàng)傷后臟器功能改變 -(免疫系統(tǒng)),該例患者 的臟器功能。。。,ARDS,急性腎功衰,,。。。。,,血總膽紅素,血肌酐,創(chuàng)傷后生理指標(biāo)變化,創(chuàng)傷的評估,及時準(zhǔn)確的創(chuàng)傷評估有助于客觀反映傷情、預(yù)測轉(zhuǎn)歸及評估治療效果。常用的評分方法：格拉斯哥昏迷評分(g

11、lascow coma scale,GCS)創(chuàng)傷評分(trauma scale,TS)CRAMS評分CirculationRespirationAbdomenMotionSpeech,格拉斯哥昏迷（GCS)評分,創(chuàng)傷評分（TS),,主要依據(jù)傷后生理指標(biāo)的改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,未涉及解剖、年齡及傷前健康狀況等。主要適用于院前事故現(xiàn)場急救分類揀送。,CRAMS評分,,CRAMS分級：9-10分：輕傷；8-7分：重傷；<

12、;=6分：極重傷,氣管插管呼吸支持補液、輸血、血管活性藥物維持血壓加壓止血,患者體征基本平穩(wěn)Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg,,,創(chuàng)傷的早期救治原則,創(chuàng)傷的早期救治原則,抓住創(chuàng)傷救治“黃金1小時”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計劃 保證呼吸道通暢及給氧(V, ventilation) 補液及輸血擴充血容量(I, infusion) 監(jiān)測心泵功能(P, pu

13、lsation) 緊急控制出血(C, control bleeding),評估傷情，有的放矢,早期評估流程,保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定。呼吸：所有患者均需給予高濃度吸氧，必要時行人工通氣，若有氣胸或血氣胸應(yīng)盡快引流。保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血?；顒訂适д撸M行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估充分檢視傷者傷情。注：評估與處理應(yīng)同步快速進行，在生命體征穩(wěn)定的前題下進一步檢查與處理。,進一步評估內(nèi)容： 頭部及顱骨（包括耳部）損傷 頜

14、面部損傷 頸部損傷 胸部損傷 腹部及骨盆損傷 背部、會陰及直腸損傷 四肢損傷 完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查 進行所需的影像學(xué)、實驗室及特殊檢查 檢視所有的管路（各種插管、引流管）？,評估傷情，有的放矢,創(chuàng)傷的早期救治,減少臟器繼發(fā)損傷限制性液體復(fù)蘇損傷控制有效臟器功能支持?。?！通暢氣道、保障呼吸維持有效循環(huán)腦保護建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組,限制性液體復(fù)蘇,背景對于活動性大出血未得到明顯控制者進行充分的液體復(fù)蘇，

15、可能會導(dǎo)致出血量增加和病死率上升原因血壓的快速恢復(fù)解除了保護性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓 充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血 大量低溫液體輸入加劇了機體的低體溫，進一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂,限制性液體復(fù)蘇,策略容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進行充分液體復(fù)蘇。收縮壓80—90mmHg、平均動脈壓50—60 mmHg同時結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)

16、和臨床情況綜合判斷灌注情況 對顱腦損傷的病人，限制性液體復(fù)蘇可能進一步減少腦組織灌注，加重損傷要權(quán)衡利弊選擇治療方案,損傷控制,背景對危重創(chuàng)傷患者早期實施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差 目的盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機體的二次打擊指征嚴(yán)重休克、低體溫（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.18）及耗時過長的手術(shù)等,損傷控制:三階段原則,第一階

17、段—早期簡化手術(shù)著重止血、控制污染（如阻止空腔臟器泄漏）、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況、避免進一步損傷。盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時間 第二階段— ICU中后繼復(fù)蘇治療糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙第三階段—復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進行確定性修復(fù)重建手術(shù),,在清除壞死組織過程中患者右側(cè)大腿殘端壞死血管大出血，血壓降至78/40mmHg床旁壓迫止血液體復(fù)蘇---限制性液體復(fù)蘇介入血管栓塞,臟器功能監(jiān)測與支持-(循環(huán)系統(tǒng))

18、 監(jiān)測手段：HR 、BP、CVP、PICCO等液體治療:藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素,臟器功能監(jiān)測與支持-(呼吸系統(tǒng)),氣道管理：保持呼吸道通暢維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，保證組織和器官灌注及時采用正確的機械通氣方式以改善通氣和換氣功能，盡快糾正低氧血癥保證循環(huán)穩(wěn)定的同時，適當(dāng)控制補液量，以減輕肺水負荷引流痰液抗感染營養(yǎng)支持,臟器功能監(jiān)測與支持-(消化系統(tǒng)),早期循環(huán)維持制酸治療粘膜保護腸內(nèi)營養(yǎng)支持,

19、臟器功能監(jiān)測與支持-(泌尿系統(tǒng)),監(jiān)測小時尿量、小便常規(guī)、腎功保證腎臟灌注及最低限度的腎小球率過濾清除血中毒物、炎癥介質(zhì)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境 CRRT減少腎毒性藥物使用保證營養(yǎng),維持水電解質(zhì)平衡,腦保護、體溫控制亞低溫神經(jīng)營養(yǎng),臟器功能監(jiān)測與支持,臟器功能監(jiān)測與支持-(免疫系統(tǒng)) 應(yīng)激劑量皮質(zhì)醇免疫營養(yǎng)（精氨酸谷氨酰胺等）血漿置換、內(nèi)毒素清除控制血糖水平,重癥醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作,以ICU為中心。組織、

20、協(xié)調(diào)各?？崎_展重癥創(chuàng)傷救治。骨科、燒傷整形科普外、胸外科感染科血液科……,經(jīng)治療后患者情況,神志清醒經(jīng)口飲食+腸內(nèi)補充營養(yǎng)，全身營養(yǎng)狀況良好，各器官功能穩(wěn)定雙側(cè)臀外側(cè)部、雙側(cè)腰部創(chuàng)面逐步愈合創(chuàng)面仍有膿性分泌物，但肉芽屏障建立良好，體溫低于38.5度，無寒戰(zhàn)，血象正常,應(yīng)掌握創(chuàng)傷后機體的病理生理變化、器官功能改變，準(zhǔn)確評估、及時救治。穩(wěn)定生命體征是創(chuàng)傷救治的首要任務(wù)臟器功能的保護和支持是創(chuàng)傷救治的核心清除壞死組織及感