凝血已看較好

1、病 例,患者，男性，24歲主訴: 頭痛伴神志不清9天既往史：無特殊診治過程：當(dāng)?shù)谻T示小腦出血。并行血腫清除加腦室外引流。,病 例,查 體 T38℃； P 80 bpm；R20bpm； Bp120/70mmHg GCS 411，雙肺BS粗，四肢肌張力稍高.帶入氣切套管，左股靜脈穿刺管,病 例,診斷： 1.小腦出血 2.血腫清除加腦室外引流術(shù)后處理：完善檢查、評估,檢驗(yàn)結(jié)果,

2、疑 問,凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？,,Ca++,傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖,幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo),血漿凝血酶原時(shí)間(PT): 在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測定血漿凝固所需的時(shí)間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗(yàn).參考值:①以直接測定的時(shí)間報(bào)告(PT):11-13s ,超過正常對照3s有意義.②以PT的比值報(bào)告(PTR)=待測血漿PT值/健康人混合凍干血漿PT;

3、 0.85-1.15③以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值報(bào)告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù)) INR 0.8-1.5.,Ca++,傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖,,,PT,,+TF

4、 磷脂 凝血酶原 凝血酶

5、 纖維蛋白原 纖維蛋白 正常值： 11～13秒， 相差>對照3秒為異常 意義： 先天性或多種凝血因子異常（Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，依賴Vik因子） 檢測雙香豆素等抗凝藥物；抗凝物質(zhì)如肝素、FDP 高凝,Ⅶ Ⅹ Ⅴ,,,凝血酶原

6、時(shí)間PT,,,,,,,幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo),國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 1、正常參考值：0.8-1.5。 2、臨床應(yīng)用：INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)

7、測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。     世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下： 預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前 1.5—2.5 髖部外科手術(shù)前 2.0—3.0 深靜脈血栓形成 2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手術(shù) 3.0—4.0,幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo),活化部分凝血酶原時(shí)間： APTT

8、 用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，測定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時(shí)間．是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗(yàn)．參考值：超過正常對照10s以上有意義．臨床意義：①延長見于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友?。　　　　　〔±砘蛏硇钥鼓镔|(zhì)增多如Ⅷ抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)多．嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等． ②縮短見

9、于DIC、長血栓前狀態(tài)及血栓性疾病． ③肝素治療監(jiān)測：APTT對血漿肝素的濃度較敏感．維持在正常對照的1.5-3.0倍為宜．,Ca++,傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖,,,APTT,磷脂 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋

10、白原 纖維蛋白 正常值： 30～45秒， 相差>對照5秒為異常 意義： 先天性或多種凝血因子異常（血友病初篩） 凝血酶原、纖維蛋白原降低 循環(huán)抗凝物增多（SLE），檢測肝素抗凝藥 降低見于：高凝,磷脂 Ⅻ

11、 Ⅺ Ⅸ

12、 Ⅷ Ⅹ Ⅴ,,,,,,活化部分凝血活酶時(shí)間APTT,,,,幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo),血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：①增高　生理應(yīng)激、妊娠、

13、感染、灼傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等． ②減少　見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)．,幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo),D-二聚體?。―-DI） D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物．參考值： 0-324ug/L臨床意義： ①在DIC時(shí)，D

14、-二聚體檢測陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)． ②在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時(shí)D-二聚體含量增高 ③D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時(shí)增高，而原發(fā)性纖溶癥時(shí)不升高．二者鑒別． ④也可作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo),A、BC、H,纖溶過程示意圖,幾種常用的實(shí)驗(yàn)指標(biāo),凝血酶時(shí)間（TT）測定原理：TT檢測主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，是否存

15、在異常的抗凝現(xiàn)象。意義： 凝血酶時(shí)間延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 凝血酶時(shí)間縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在,Ca++,傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖,,TT,檢驗(yàn)結(jié)果,疑 問,凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？,,值班醫(yī)生的處理,：復(fù)查：FFP200

16、ml,檢驗(yàn)結(jié)果,第一張,復(fù)查,可 能 的 原 因,DIC？肝??？廣譜抗生素的應(yīng)用？（維生素K依賴凝血因子缺乏？）？？？？？？,DIC,病理生理的基本特征 凝血酶和纖溶酶的過度生成,DIC?,1 存在易致DIC疾病2 有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3 實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)三項(xiàng)以上異常①血小板4g/L或進(jìn)行性下降③ 3P陽性或 D-DI增高④ PT延長或縮短3S以上，AP

17、TT10S以上⑤ AT-Ⅲ活性80ng/L,,,,,,肝?。?肝臟疾病出血表現(xiàn)局部組織損傷或手術(shù)時(shí)并發(fā)長時(shí)間出血凝血象：PT,APTT延長,獲得性依賴維生素K凝血因子異常癥,攝入減少合成障礙吸收不良綜合癥膽道梗阻口服藥物特點(diǎn)：PT顯著延長，APTT可延長，TT正常,獲得性凝血因子抑制物,獲得性因子抑制物：APTT延長 正常血漿不糾正狼瘡樣抗凝物質(zhì)： APTT延長。

18、 LA作用于磷脂肝素樣抗凝物質(zhì)： TT顯著延長 抑制因子Ⅴ，Ⅷ，Ⅹ,疑 問,凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？,,,,,,,,200ml的FFP：Ⅷ因子濃度：0.7U/mlFIB 400-500mg 例：血友病甲 輕度 10-15U/kg,,病 例 二,患者，男性，19歲. 2010-6-21入院

19、主訴: 面色蒼白1月余既往史：無特殊診治過程： 6.18 血常規(guī)WBC 30.5×109/L, Hb 65g/L, Plt 21×109/L 骨髓示：AML，M3 予維甲酸治療,病例二,查 體 T37℃； P100 bpm ,R20bpm

20、；Bp140/68mmHg 神情，貧血貌，胸骨下段壓痛，心肺(-)四肢肌力對稱。,病例二,2010-6-22 （第二天） 8：00 頭暈，無惡心嘔吐 11：10 頭痛，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，呈噴射性嘔吐，訴左肢乏力 體查：神清，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性,檢驗(yàn)結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DIC?,1 存在易致DIC疾病2 有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克

21、；栓塞。3 實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)三項(xiàng)以上異常①血小板4g/L或進(jìn)行性下降③ 3P陽性或 D-DI增高④ PT延長或縮短3S以上，APTT10S以上⑤ AT-Ⅲ活性80ng/L,病例二,診斷：DIC AML處理：FFP,PLT,RBC,原發(fā)病的治療,DIC的處理,原發(fā)病的治療抗凝治療血小板及凝血因子的補(bǔ)充治療其它,治療目標(biāo),FIB 1—2g/LPLT 50 ×109/L,病例三,病例

22、三,病史 舒普深2-25至3-11處理：停藥，vitk1,病例三,血制品的輸注,紅細(xì)胞輸注,適應(yīng)癥: 貧血. 目的提高攜氧能力 慢性貧血Hb＜70g/L 危重病人Hb 70g/L~ 100g/L,紅細(xì)胞輸注,劑量:1U紅細(xì)胞由200ml全血分離制備品種的選擇 1.濃縮紅細(xì)胞 2.懸浮紅

23、細(xì)胞 3.洗滌紅細(xì)胞 4.輻照紅細(xì)胞 5.其它所需紅細(xì)胞劑量(U)= [期望達(dá)到Hb值(g/L)-輸前 Hb值(g/L)]×體重(kg) ×0.08/5,紅細(xì)胞輸注,輸注效果評估 患者Hb 的變化和組織缺氧的改善影響輸注效果的

24、因素 紅細(xì)胞制品的實(shí)際含量 輸注過程 病人的情況,血小板輸注,適應(yīng)癥: PLT減少 手術(shù)病人plt＜50×109/L相對禁忌癥 ITP TTP 脾亢,血小板輸注,劑量: 單采 1袋血小板含量≥2.5×1011/L療效判斷: 主要是出血情況,血漿輸注,適應(yīng)癥: 凝血因子的缺乏 凝血功能障礙 TT