icu中病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛已看,有必要再看

1、ICU中病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,2,本章重點(diǎn),基本概念簡(jiǎn)介（Slides 3 – 6)ICU中病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的必要性（Slides 7 – 12)ICU中病人與接受麻醉病人的區(qū)別(目的 環(huán)境 時(shí)間 合并治療 PK/PD) （Slides 13 – 16)ICU中病人鎮(zhèn)靜程度的判斷（Slides 17 – 19)ICU中病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的實(shí)施及不同藥物的簡(jiǎn)單比較（Slides 20 – 24)每日喚醒及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松的關(guān)系（Slid

2、es 25 – 27),3,基本概念,Anxiety 1 焦慮A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 一種強(qiáng)烈的憂(yōu)慮,不確定和恐懼的狀態(tài)Agitation 2 激惹A state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦慮伴有不停的運(yùn)動(dòng),1. Stedman’s Medical Dictionar

3、y. 1995. 2. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,4,基本概念,Delirium 1 譫妄A temporary state of mental confusion 一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)Psychosis 2 精神分裂A severe mental disorder characterized by loss of contact wi

4、th reality 一種感知與現(xiàn)實(shí)世界分離的嚴(yán)重意識(shí)紊亂,,1. Stedman’s Medical Dictionary. 1995. 2. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,5,基本概念,Sedation 鎮(zhèn)靜The act of calming, especially by the administration of a sedative dr

5、ug 通過(guò)藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)Hypnosis 催眠A state of altered consciousness, artificially induced 人為誘導(dǎo)使得意識(shí)改變(暫時(shí)喪失),Stedman’s Medical Dictionary. 1995.,6,基本概念,Analgesia1鎮(zhèn)痛A lessening or absence of the sense of pain withou

6、t loss of consciousness 保留意識(shí)但使疼痛減輕或闕如Amnesia 2遺忘The loss or impairment of memory 失去或損害記憶,1. Stedman’s Medical Dictionary. 1995. 2. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,7,ICU中病人缺乏有效鎮(zhèn)靜,,,Unders

7、edation,焦慮激惹血壓升高心動(dòng)過(guò)速心律失常心肌缺血傷口裂開(kāi) 病人受傷,8,氣管插管的痛苦往往被忽略,,41% ~79%,9,,,> = 20%,,>40%,10,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，利于對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣的

8、耐受，允許有創(chuàng)性治療監(jiān)測(cè)操作的開(kāi)展，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,11,鎮(zhèn)靜時(shí)的氧耗顯著降低,耗氧量（%）,Anaesthesist. 1993;42(6):391-5,12,使ICU病人盡可能舒適(減少痛苦),,遺忘,13,手術(shù)麻醉與ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的區(qū)別,手術(shù)麻醉 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)間

9、 短 相對(duì)較長(zhǎng)生命體征 基本穩(wěn)定 不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度 深 意識(shí)喪失 遺忘 淺 保留部分意識(shí)運(yùn)動(dòng)&反射 抑制 盡可能保留自主呼吸 消失 宜

10、保留氣道管理 簡(jiǎn)單 重要 嚴(yán)格自行咯痰 避免 鼓勵(lì)呼吸道感染 少 易發(fā)生組織灌注 多正常 多異常GI利用

11、不考慮 需強(qiáng)調(diào)藥物蓄積 少 易發(fā)生藥物相互作用 少考慮 需注意,14,過(guò)度鎮(zhèn)靜,難以準(zhǔn)確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗(yàn)檢查可能貽誤治療時(shí)機(jī)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間,15,ICU中實(shí)施麻醉樣鎮(zhèn)靜,,,Oversedation,定向力喪失

12、保護(hù)反應(yīng)喪失脫機(jī)延遲 褥瘡(壓傷)靜脈淤滯(血栓)肌肉萎縮LOS? 醫(yī)藥費(fèi)用?,16,適度而充分的鎮(zhèn)靜使病人舒適,,,Undersedation,Oversedation,適度個(gè)體化,17,ICU鎮(zhèn)靜評(píng)估指標(biāo),Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation scale）SAS評(píng)分（Sedation agitation scale）MAAS評(píng)分（Motor activity assessment scale）

13、VICS評(píng)分（Vancouver interactive and calmness scale）RASS評(píng)分（Richmond agitation sedation scale）ATICE評(píng)分（Adaptation to intensive care environment）MSAT評(píng)分（Minnesota sedation assessment tool）,18,,Score Definition

14、 1 病人焦慮,激惹,或躁動(dòng)不安 2 病人合作,定向力良好,安靜 3 病人能遵囑反應(yīng)(活動(dòng)) 4 睡著,但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速 5 睡著,但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩 6 熟睡,無(wú)任何反應(yīng),Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分,,,,,,Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656-659.,,,1

15、9,Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 (SAS),分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管, 翻越床欄， 攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上 輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻 咬氣管插管 5 躁動(dòng)

16、 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令， 但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指

17、令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,20,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施,首先祛除各種環(huán)境不利因素!!! 交談 晝夜節(jié)律(燈光) 安靜 放松 音樂(lè) 按摩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 － 必須有可靠的氣道管理

18、手段！,,非藥物手段!,21,目前用于ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物,阿片類(lèi) Opioids (硫酸)嗎啡 Morphine Sulfate 芬太尼 Fentanyl瑞芬太尼 Remifentanil苯二氮卓類(lèi) Benzodiazepines氯硝安定 Lorazepam咪唑安定 Midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類(lèi) Sedative/hypn

19、otics 丙泊酚 PropofolButyrophenones -- Haloperidol?2 Agonists -- Dexmedetomidine,22,,藥代動(dòng)力學(xué),1. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd ed. 1999. 2. Wagner, O’Hara. Clin Pharmacokin

20、et. 1997;33:426-453.,118,94,39,2,Dexmedetomidine,2.1 - 2.5,,15.5,8.5-9.4,Clonidine,57 - 65,98,24,26-32,Propofol2,0.8-1.3,96-98,0.7-1.0,10-20,Lorazepam1,2,1.6 - 3.2,96-98,6-8,1-4,Midazolam1,2,1.6 - 1.9,96-98,0.2-0.5,21-37

21、,Diazepam1,2,9.4 - 38,84,12,3.1-6.6,Fentanyl1,2,1.0 - 4.7,35,9.9,1.7-3.3,Morphine1,2,Volume of Distribution (L/kg),Plasma Protein Binding (%),Systemic Clearance (mL/kg/min),Elimination Half-life (hr),Agent,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,23-33,92,10-13,28-38,Haloperidol1,,23,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,藥物名稱(chēng) 負(fù)荷劑量 維持劑量,咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr,氯羥安定 0.

23、02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr,安 定 0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr,注：丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 2%丙

24、泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。,對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)） 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)） 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí)) 長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜首選氯羥安定； 可考慮選擇咪唑安定或丙泊酚 如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入總熱量中(C級(jí)) 對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚

25、醒計(jì)劃。(A級(jí)) 鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí)),24,判斷患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo),去除和矯正可調(diào)整因素,應(yīng)用非藥物治療優(yōu)化環(huán)境,應(yīng)用疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛,應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估激動(dòng)/焦慮,應(yīng)用譫妄評(píng)分評(píng)估譫妄,每日目標(biāo)再評(píng)估使用滴定-漸減的方式維持治療目標(biāo)考慮每日喚醒當(dāng)高劑量治療超過(guò)一周并在監(jiān)測(cè)下停藥時(shí)使用漸減（輸注速度達(dá)到建議劑量低限時(shí)改為間斷靜推負(fù)荷劑量）,急性躁動(dòng)患者：選

26、用丙泊酚、咪唑安定或安定,控制譫妄藥物：氟哌啶醇,,,,,,a設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo),,,b設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo),,,c設(shè)定控制譫妄目標(biāo),,,,,,1,2,3,4,,,,,,間斷靜脈注射大于每2小時(shí)一次？,建議連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥,氯羥安定滴注？ 使用低頻率負(fù)荷劑量靜脈注射,苯二氮卓或阿片類(lèi)藥物減量,,,,,,,,a:使用NRS評(píng)分或其他疼痛評(píng)分 b:Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分或其他鎮(zhèn)靜評(píng)分 c:ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法CAM-I

27、CU,否,是,需要快速蘇醒的患者：選用丙泊酚,短期鎮(zhèn)靜患者：選用丙泊酚或咪唑安定,長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的患者：選用氯羥安定、咪唑安定或 丙泊酚,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：首選嗎啡,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：選擇芬太尼或瑞芬太尼,腎功能不全及急性疼痛患者：選用芬太尼,,,盡量不使用肌松藥，如需使用，需要在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)之上,5,是,,,,,25,每日喚醒方案,停止所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用密切檢測(cè)病人

28、，直至其清醒或激動(dòng)（≥3/4：根據(jù)指令睜眼，握拳， 抬頭，伸舌）再以½ 劑量重新開(kāi)始鎮(zhèn)靜治療,Kress et al. Engl J Med 2000; 342: 1471-7,26,每日喚醒可以減少M(fèi)V及ICU停留時(shí)間,,機(jī)械通氣時(shí)間（天）,ICU停留時(shí)間（天）,Kress et al，N Engl J Med 2000：1471－7,27,盡量避免使用肌松藥物,只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，效果仍不滿(mǎn)意才考慮使用通常