icu患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,急診ICU 左天海,內(nèi)容提要為什么ICU要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥？如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略?持續(xù)鎮(zhèn)靜＋間斷停藥喚醒？藥物鎮(zhèn)靜---誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜,危重病人集中的地方特殊操作集中,ICU中的鎮(zhèn)靜問(wèn)題經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)過(guò)程。早期的呼吸機(jī)功能單一，靈敏度不足，患者進(jìn)行機(jī)械通氣是通常會(huì)表現(xiàn)出人機(jī)對(duì)抗。這一時(shí)期，機(jī)械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。,呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問(wèn)題

2、得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對(duì)患者是一個(gè)惡性刺激，并且ICU存在許多導(dǎo)致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險(xiǎn)因素。人們普遍認(rèn)識(shí)到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。,疼痛會(huì)讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開(kāi)放的社會(huì)和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過(guò)最痛苦艱難的階段。,應(yīng)激源疼痛恐懼

3、手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力,,高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果,應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求,1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS,對(duì)患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復(fù)?沒(méi)有痛苦的記憶，更

4、舒適耐受,,ICU鎮(zhèn)靜,“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)... ...用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”－－《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》,現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術(shù),醫(yī)學(xué)“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒,手術(shù)后及ICU拔除氣管插管過(guò)程舒適長(zhǎng)期帶管機(jī)械通氣適應(yīng)配合,不鎮(zhèn)靜的后果,小孩4－5個(gè)人按

5、不住老人、高血壓患者、腦出血,理想的鎮(zhèn)靜藥物,理想鎮(zhèn)靜藥物包括：􀂉 快速起效􀂉 停藥后快速恢復(fù)􀂉 無(wú)肝腎副作用（無(wú)活性代謝產(chǎn)物）􀂉 性價(jià)比優(yōu)􀂉 無(wú)藥物間相互作用􀂉 較寬的治療劑量空間,ICU常用的鎮(zhèn)靜劑,常用的鎮(zhèn)靜劑? 丙泊酚(異丙酚）? 咪唑安定? 安定,非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑? 異丙嗪? 氯丙嗪? 羥丁酸鈉?

6、 氟哌啶醇,異丙酚的優(yōu)點(diǎn),在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者,異丙酚的缺點(diǎn),1：注射痛的問(wèn)題2：對(duì)肝臟的影響問(wèn)題3：脂肪代謝的問(wèn)題,《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)》中推薦：,異丙酚用于急性躁動(dòng)的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應(yīng)檢測(cè)血甘油三酯

7、水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量,咪唑安定的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：– ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜– 對(duì)收縮壓影響較小– 對(duì)不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：– 鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲– 延遲脫機(jī)和拔管,ICU常用鎮(zhèn)痛藥---- 阿片類藥物,嗎啡芬太尼（瑞、阿、蘇芬太尼）哌替啶凱芬,阿片類藥物的藥理作用,鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調(diào)節(jié),三種阿片類藥物比較,等效劑量 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 副作用,嗎啡 10mg

8、 弱 中 組織胺釋放血管擴(kuò)張,哌替啶100mg 中 弱 組織胺釋放血管擴(kuò)張,芬太尼 0.1mg 強(qiáng) 弱 肌僵,阿片類藥物臨床應(yīng)用,外科術(shù)后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機(jī)械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用,臨床應(yīng)用阿片類藥物——注意事項(xiàng),容量問(wèn)題肝腎功能成癮,過(guò)量, 給予納洛酮對(duì)抗,鎮(zhèn)靜不足的問(wèn)題,代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃

9、腸蠕動(dòng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良,過(guò)度鎮(zhèn)靜的問(wèn)題,靜脈血栓血壓降低延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征,如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,鎮(zhèn)靜深度的評(píng)價(jià)對(duì)于指導(dǎo)ICU患者鎮(zhèn)靜治療有重要價(jià)值,理想鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),簡(jiǎn)單，易于記錄正確描述鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)程度能夠指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量有效性、可靠性,鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,主觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表,SAS (Sedation-Agitation Scale)（鎮(zhèn)靜和

10、躁動(dòng)評(píng)分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale)( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）Ramsay (Ramsay Score),客觀評(píng)價(jià),腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術(shù)—從藥物誘導(dǎo)到心理依從,Sedation practice in thre

11、e Norwegian ICUs: A survey of intensive care nurses’ perceptions of personal and unit practice Irene Randen, Ida Torunn Bjørk . Intensive and Critical Care Nursing .2010， 26（5）,241-306 Conclusion: The study sh

12、ows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation.,對(duì)挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analg

13、esia-based sedation ）,這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問(wèn)題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實(shí)際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用），有多少I(mǎi)CU醫(yī)生覺(jué)得讓患者睡過(guò)去就萬(wàn)事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說(shuō)一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評(píng)估工具的目的，實(shí)際是為了避免“過(guò)度鎮(zhèn)靜”！許多數(shù)