icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理課件

1、,,ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的定義,定義:是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng) 激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生, 加速患者的康復(fù),同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí) 施。,內(nèi)容簡介,一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要呢？,自身嚴(yán)重疾病的影響患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，手術(shù)切口或者傷口的疼痛。,環(huán)境因素患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲

2、、報(bào)警聲、呼喊聲、醫(yī)護(hù)說話聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶 救或去世等。,隱匿性疼痛氣管插管、氣管切開其它各種插管，呼吸機(jī)的使用，長時(shí)間臥床。護(hù)理操作,對(duì)未來命運(yùn)的憂慮不了解醫(yī)生對(duì)病情的解釋，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,重癥患者的應(yīng)激環(huán)境,重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中 …,幻覺,,什么病人需要,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,1、疼痛：是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不

3、適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管等。2、焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀,其特征包括軀體癥狀和緊張感。3、躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài),或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,4、譫妄：出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征。1CU患者因代謝異常、缺氧、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因,可以出

4、現(xiàn)譫妄癥狀。5、睡眠障礙：睡眠是人體不可缺的生理過程.睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括失眠、過度睡眠和睡眠節(jié)律障礙等。失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。,不實(shí)施有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的后果,ICU中的患者往往由其原發(fā)病而引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者體息睡眠不足,易引起疲勞、定向力模糊、易激惹,出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理,使應(yīng)激反應(yīng)加重,心率增快、血壓升高、心肌耗氧增加、呼吸淺快、通換氣功能障礙、呼

5、吸肌疲勞,甚至使免疫功能降低,出現(xiàn)持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致病情加重,最后導(dǎo)致MODS。,有調(diào)查顯示,,,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）--2016鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南,No place is more phobic than ICU！ 下輩子打死也不去ICU!,☆離開ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其 在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶。,☆而70%以上的病人在ICU期間存

6、在著焦慮與躁動(dòng),☆而80% ICU患者有譫妄的癥狀！,二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前,應(yīng)盡量明確引起患者產(chǎn)生疼痛及焦慮燥動(dòng)等癥狀的原因,盡可能采用各種非藥物手段去除或減輕一切可能的影響因素,在此基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的 過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3. 減輕或消除病人焦

7、慮，躁動(dòng)甚至瞻望，防止病人無意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4. 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,5. 有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對(duì)器官的損害。 6. 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者,應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治

8、療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。臨床上常規(guī)是先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜。,三、ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物,鎮(zhèn)痛藥物,嗎啡芬太尼,鎮(zhèn)靜藥物,咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定安定,治療譫妄,氟哌啶醇,肌松藥物,阿曲庫銨維庫溴銨,鎮(zhèn)靜藥物的作用和種類,(一) 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng),輔助治療患者的緊張焦，躁動(dòng),提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受，使患者獲得良好睡眠等。

9、(二)理想鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備的特點(diǎn)①快速起效,無藥物蓄積作用。②停藥后快速恢復(fù),作用時(shí)間短。③無肝腎副作用。④鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒。⑤不影響其他藥物的生物降解。⑥血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。⑦鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),鎮(zhèn)靜程度容易控制。⑧對(duì)呼吸、循環(huán)影響小。⑨一定的鎮(zhèn)痛作用。,鎮(zhèn)靜藥物的種類,(三) 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。(1)苯二氮卓類藥物：是較理想的鎮(zhèn)靜、安眠藥物,與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用,可明顯減少阿片類

10、藥物的用量、苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異,該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平，以防鎮(zhèn)靜延長。常用的苯二氮卓類藥為咪達(dá)唑侖（力月西），地西泮。①咪達(dá)唑侖:起效快,持續(xù)時(shí)間短,清醒相對(duì)較快,適用于治療急性躁動(dòng)患者。但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降,低血容量患者尤著,持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪達(dá)唑侖長時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長,在腎衰竭患者尤為明顯。②地西泮

11、:具有抗焦慮和抗驚厥作用,作用與劑量相關(guān),依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。地西泮單次給藥有起效快、蘇醒快的特點(diǎn),可用于急性躁動(dòng)患者的治療。,鎮(zhèn)靜藥物的作用和種類,⑵丙泊粉：是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物,特點(diǎn)是起效快,作用時(shí)效短,撤藥后迅速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。⑶右美托咪定是一種新型高選擇性a2受體激動(dòng)藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗

12、焦慮作用。作用在腦干的藍(lán)斑處大量的a2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。適用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。優(yōu)點(diǎn):呼吸抑制輕微,減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量,同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用,減少氧消耗和氧需求,減少寒戰(zhàn),患者更加合作。缺點(diǎn):低血壓和心為過緩,給予負(fù)荷劑量時(shí)引起短暫高血壓,直立性低血壓,竇性心動(dòng)過緩甚至心跳停搏,口干。,鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式,(四) 危重患者鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈推注為主,首先應(yīng)給予負(fù)荷劑

13、量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道、肌內(nèi)注射途徑給藥的多用于輔助改善患者睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予,以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。(五)鎮(zhèn)靜藥物的依賴性：大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過1周,可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。因此,為防止戒斷癥狀,停藥不應(yīng)快速中斷,而是有計(jì)劃地逐漸減量。,鎮(zhèn)痛治療,(一)疼痛的藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、凱芬。

14、(1)阿片類鎮(zhèn)痛藥：起效快、易調(diào)控、用量少、較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱,在老年人中尤其明顯。(2)非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合,但親和力很弱,此類的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療量不抑制呼吸,大劑量可使呼吸頻率減慢，主要用于手術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。,咪達(dá)唑倫+阿片類藥物,有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停

15、藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上,為最佳組合 協(xié)同作用 費(fèi)用減低 安全性更高 減少丙泊酚用量50%用法：咪達(dá)唑倫0.1mg/kg誘導(dǎo)。1分半鐘后丙泊酚1~2mg/kg iv。之后咪達(dá)唑倫0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同時(shí)靜注,咪達(dá)唑倫+丙泊酚,鎮(zhèn) 靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)...,四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者如何觀察呢？,過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸

16、抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,鎮(zhèn)靜不足疼痛 躁動(dòng)、憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的副作用,1、心血管并發(fā)癥：在ICU痛靜治療中,低血壓是最常見的。在給予患者負(fù)荷量子分的值痛鎮(zhèn)靜藥后,約90%的的患者都有不回程度的血壓低。一般不需處理可很快恢復(fù),只有少數(shù)患者補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。對(duì)嚴(yán)重血容量不是或心功能較差的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥,必須使用者,應(yīng)適當(dāng)減

17、少藥物的用量并同時(shí)糾正原發(fā)病。2、呼吸并發(fā)癥：深度鎮(zhèn)靜的患者,呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失,肺分泌物不能排出,從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。因此,主張不使患者過深鎮(zhèn)靜,盡量保留部分自主呼吸,這樣可以減少并發(fā)并縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。但應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,主要目的還是為了防止人機(jī)對(duì)抗,以利于呼吸機(jī)治療的有效實(shí)施。一且因鎮(zhèn)靜效果不好而影響治療時(shí),應(yīng)適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥量或采取聯(lián)合用藥,以使各種治療及監(jiān)護(hù)正常進(jìn)行,并減少因鎮(zhèn)靜效

18、果不好而引起的諸多并發(fā)癥。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的副作用,3、戒斷綜合征：較長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,一且停用部分患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀,表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動(dòng)、失眠、心動(dòng)過速,甚至譫妄或精神錯(cuò)亂等。戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥＞72小時(shí)而突然停藥時(shí)。,2012年10月24日,26,杰克遜死于丙泊酚 ?!,2012年10月24日,27,,,,,,,,,,如何安全有效地進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療,2012年10月24日,28,患者疼痛的評(píng)估,語

19、言評(píng)分法(VRS) 視覺模擬法(VAS) 數(shù)字評(píng)分法(NRS) 面部表情評(píng)分法：（FPS）,語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS),按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,不痛,疼痛難忍,0,100,,,,視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS),用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不

20、痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) 在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí),疼痛評(píng)估,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛,面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale， FPS）,由六種面

21、部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。,,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,患者鎮(zhèn)靜的評(píng)估,,1.Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分2.鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表4.BIS,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Ramsay評(píng)分,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶，胸骨或甲床5秒鐘,,,RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)

22、估表,RASS,BIS監(jiān)測(cè)（腦電雙頻譜指數(shù)）,客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（減少麻醉劑使用量）,,,,BIS指數(shù)趨勢(shì)圖,,,,,,,,90,,,實(shí)時(shí)腦電圖,爆發(fā)性抑制比,肌電圖,腦電信號(hào)質(zhì)量指數(shù),BIS 指數(shù),,,,,,BIS 顯示界面,建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5-82.5,在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖,,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,對(duì)正常聲音有反應(yīng),對(duì)大聲喊叫或劇烈搖動(dòng)或輕刺痛有反應(yīng),對(duì)外在事件有

23、清晰回憶的可能性小對(duì)口頭刺激無反應(yīng),爆發(fā)性抑制,無腦電信號(hào),,建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍： 58.5-82.5,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,一、重要器官功能的監(jiān)測(cè)。 鎮(zhèn)靜類藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30 ～ 60min 記錄1 次，停藥后注意藥物的反跳作用。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。 觀察

24、有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,(2) 呼吸系統(tǒng)：觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時(shí)查血?dú)猓私庥袩o缺氧和CO2潴留。應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出；給病人定時(shí)翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。(3)循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中

25、心靜脈壓( CVP) ，開始給藥時(shí)根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,二、過度鎮(zhèn)靜：臨床上應(yīng)選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物用量。ICU患者長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間,應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃三、藥物速度的調(diào)整：嚴(yán)格控制輸液速度,盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入,在患者躁動(dòng)加強(qiáng)時(shí)可先快速推進(jìn)2—4ml負(fù)荷量,然后確定一個(gè)維持量。每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療,評(píng)估患

26、者鎮(zhèn)靜和焦慮程度,判斷并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生,利用患者清醒的時(shí)間及對(duì)語言指令的反應(yīng)來調(diào)整藥物的用量。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,四、靜脈通路的選擇：地西泮靜注或肌注時(shí)易形成靜脈血栓。地西洋用水或生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀,但不影響其藥效。咪達(dá)唑侖靜脈注射采用微量泵注射,盡可能單獨(dú)一路,不可與甘露醇一起輸入,以防析出結(jié)晶或短時(shí)間內(nèi)大劑量的鎮(zhèn)靜藥進(jìn)入體內(nèi)。使用異丙酚持續(xù)靜脈注射時(shí)需專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜給藥,防止靜脈炎的產(chǎn)生。五

27、、嚴(yán)格無菌操作：由于丙泊酚是一種脂乳劑,有利于微生物的快速生長。打開安瓿后,應(yīng)立即抽入無菌注射器并迅速給藥。脂肪代謝紊亂必須應(yīng)用脂防乳劑的患者應(yīng)慎用,輸注藥品的輸液器，注射器使用不超過12小時(shí)，從原裝容器中取出藥液超過6小時(shí)。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理,六、皮膚護(hù)理：鎮(zhèn)靜的患者盡可能避免不必要的刺激,減少大翻身次數(shù),應(yīng)用壓力移動(dòng)式氣墊,分散患者體重,減輕局受壓,為防止剪切力,應(yīng)盡可能把床置于水平位,如需抬高床頭,一般不高于30°。

28、每隔30分鐘,把手伸進(jìn)患者身下輕輕按摩尤其骨突。保持床鋪清潔、干燥,預(yù)防感染。七、舒適的環(huán)境：報(bào)警、噪聲及夜間光線過強(qiáng)、體格檢査及采血次數(shù)過多,機(jī)械通氣與反復(fù)吸痰等會(huì)增加患者躁動(dòng)次數(shù)和強(qiáng)度。應(yīng)盡量各種作集中完成,保持環(huán)境安靜,燈光調(diào)暗、音量放小避免強(qiáng)光、噪聲的刺激，提高ICU 病人睡眠質(zhì)量。,八、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、留置尿管護(hù)理。鎮(zhèn)靜后病人自主活動(dòng)減少，每日進(jìn)行肢體被動(dòng)功能鍛煉, 按摩局部, 預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。九、心