icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ppt課件

1、,,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜你考慮了么？,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用1：防患于未然,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以超前預判預防一些“隱匿性”的焦慮，避免一些應激反應和次生傷害出現(xiàn)，最大程度的保護患者。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用1：防患于未然,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以超前預判預防一些“隱匿性”的焦慮，避免一些應激反應和次生傷害出現(xiàn)，最大程度的保護患者。,,重癥病

2、患往往會伴隨感情和精神方面的恐懼、無助，長期的臥床，借助各種醫(yī)療機械的反復使用、檢查、治療，易使患者產生很多應激反應，如：焦慮、自行拔管、傷口裂開、血壓升高、心律失常、心肌缺血、神經內分泌紊亂。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用1：防患于未然,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以超前預判預防一些“隱匿性”的焦慮，避免一些應激反應和次生傷害出現(xiàn)，最大程度的保護患者。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用2：規(guī)避急性期,自然界的許多生物在外部環(huán)境極端惡劣的情況下，會采取“冬眠”

3、方式，將自身的代謝速率降至最低，從而度過艱難的生命階段。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用2：規(guī)避急性期,自然界的許多生物在外部環(huán)境極端惡劣的情況下，會采取“冬眠”方式，將自身的代謝速率降至最低，從而度過艱難的生命階段。,,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療是搶救極度重癥患者的必要手段，通過有效地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定讓病患代謝消耗降至最低，規(guī)避急性期，為后期的恢復和治療爭取有利條件。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用3：人文式關懷,ICU對于患者來說，是一個完全陌生的環(huán)境，充

4、斥的是長明的燈光、此起彼伏的機器聲、緊急搶救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理負擔。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用3：人文式關懷,ICU對于患者來說，是一個完全陌生的環(huán)境，充斥的是長明的燈光、此起彼伏的機器聲、緊急搶救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理負擔。,,根據(jù)國外權威機構調查，70%以上的重癥患者對ICU治療期間存在焦慮和激惹。,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用3：人文式關懷,作為醫(yī)生和重癥醫(yī)學者，我們不僅要治病救人

5、，還要關注病人的感受，最佳狀態(tài)是通過有效地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使患者能夠不感知或者忘記危重階段所經歷的痛苦，給患者以人文式的關懷。,,,,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,,,,,這個度字是適度的意思，萬事皆有度。對于重癥醫(yī)學中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，“度”的重要性尤為突出！,,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,,,,,要做到均衡適度：既能安靜入睡，又容易被喚醒

6、。,,,平衡,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,現(xiàn)代醫(yī)學的神話：呼之即睡，喚之即醒。,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,,,,萬事皆有度,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要能夠使患者減輕疼痛感覺，解除焦慮，不再關注身邊的痛苦恐懼。,要盡可能的保留基本的生理防御反射和感覺運動功能。,,,,把握度,度的一個方面,度的另一方面,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,鎮(zhèn)靜不足的問題,代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,過度

7、鎮(zhèn)靜的問題,靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間增加治療費用戒繼結合征,鎮(zhèn)靜深度對病人預后的影響的研究-1,多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS -2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS -3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，

8、P＜0.008,深鎮(zhèn)靜組死亡風險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.001,淺鎮(zhèn)靜能縮短拔管時間、降低死亡率,研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評分：淺鎮(zhèn)靜1 ～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3 ～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評估指標：ICU住院時間、心理健康。,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9,鎮(zhèn)靜深度對病人預后的影響的研究-2,,PTSD：posttraumatic stress disorder

9、,結論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負面影響,a.鎮(zhèn)靜深度與臨床結局i.在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結局改善有關（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。ii.保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應激反應，但同時不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。iv.我們推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）。,IPAD關于躁動與鎮(zhèn)靜的陳

10、述及推薦意見,2024/2/28,22,,2024/2/28,c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇i.我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局（+2B）。,躁動與鎮(zhèn)靜的陳述及推薦意見,2024/2/28,23,理論依據(jù)：ICU患者鎮(zhèn)靜的主要考慮：1) 為患者制定個體化鎮(zhèn)靜方案；2) 考慮鎮(zhèn)靜藥物的在特殊人群的作用，包括起效時間、作用時間

11、和副作用；3) 花費。,,2024/2/28,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,怎么才能有效把握好度？,,,,,,,,必須性——無評估，勿鎮(zhèn)靜！任何脫離評估的鎮(zhèn)靜都是盲目而危險的！,原則1,原則2,原則3,連續(xù)性——評估應該貫穿整個重癥治療的事前、事中、事后。,系統(tǒng)性——主觀評估、客觀評估、狀態(tài)評估的綜合應用。,怎么才能有效把握好度？,,,常見評估的方

12、式方法：,視覺模擬法數(shù)字評分法面部表情評分法疼痛行為判斷Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分等。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,關于長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的思考,重癥醫(yī)學的治療過程，多面臨長期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛除了堅持好三大原則，做好評估、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜之外。藥物選擇是其中一個值得思考的問題……,1.半衰期短，無蓄積作用；2.無呼吸抑制；3

13、.減少是睡眠障礙；4.鎮(zhèn)靜的同時可以喚醒；5.起效要快，可以迅速緩解疼痛；6.代謝要快，盡量減少體內積蓄；7.響應明顯，有較好的劑量-效應曲線。,理想的鎮(zhèn)靜藥物：,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調節(jié)突觸前遞質的釋放,作用機制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、

14、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,,,激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制,,右美托咪定的特點,46ml生理鹽水,+,=,右美托咪定ICU用法用量,(8?g/ml),【推薦用法用量】：不推薦給予負荷劑量，直接給予維持劑量右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始劑量0.5-0.7µg/kg/h，根據(jù)患者情況調整維

15、持劑量在0.2~0.7µg/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評分為-2 - +1分。,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤 I,起始劑量太低事實上:低劑量與低的心血管事件無關低劑量需要更長時間達到目標血漿水平. 開始輸注太晚事實上:右美托咪定不是一個補救性用藥,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤 II,使用右美托咪定作為單一用藥事實:不能給負荷劑量 不能用于控制急性躁動不能單獨使用右美托咪定而達到深度鎮(zhèn)靜水

16、平鎮(zhèn)靜目標不恰當事實:右美托咪定最好用于清醒鎮(zhèn)靜不能單獨用于深度鎮(zhèn)靜錯誤的藥代動力學期望事實需要45~60min達到穩(wěn)定的血漿濃度,34,關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目前使用阿片類藥物較多，使用過程中需要注意：,要注意容量問題。注意肝腎功能問題。注意成癮問題。,,,關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目前使用阿片類藥物較多，使用過程中需要注意：,要注意容量問題。注意肝腎功能問題。注意成癮問題。,,,關于長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目前使用

17、阿片類藥物較多，使用過程中需要注意：,要注意容量問題。注意肝腎功能問題。注意成癮問題。,,,阿片類鎮(zhèn)痛藥物,舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有以下優(yōu)點：特異性μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼7-10倍具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，可同時保證心肌氧供對于譫妄的治療不良反應小于氟哌啶醇,舒芬太尼用法用量,負荷劑量 0.1-0.3ug/kg ，一般5-15ug,緩慢靜注（1ml/分），至無痛或安靜，改泵入維持；維持劑量：5-10ug/

18、h,或者0.1-0.2ug/（kg.h）泵入。,ICU鎮(zhèn)痛新選擇——kappa受體激動劑,布托啡諾-κ受體激動劑，μ受體激動拮抗劑,2、.Jin-Chung Chen. Life sciences,1993.52(4):389-396.,1、Commiskey S , et al. J Pharmacol Sci, 2005,98(2):109-116.,,激動-拮抗是相對于芬太尼而言的,當無芬太尼存在時，激動κ受體產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作

19、用；當有芬太尼存在時，在激動κ受體產生滿意鎮(zhèn)痛作用的同時，拮抗芬太尼μ2受體樣作用，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。,2024/2/28,布托啡諾 藥代動力學特點,快速起效,肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%-80%的藥物通過尿液消除，僅15%通過糞便消除。（注：老年患者，布托啡諾應減少劑量、延長重復給藥時間）,,藥理作用特點鎮(zhèn)痛：效能是嗎啡的5~8倍1鎮(zhèn)靜：靜脈給予0.5mg可產生鎮(zhèn)靜作用2,2024/2/2

20、8,布托啡諾在ICU最適合哪些患者使用？,,術后患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多發(fā)傷患者機械通氣的患者緩解術后寒戰(zhàn)減輕拔管反應減輕丙泊酚注射痛防治嗎啡引起的瘙癢,,1.根據(jù)北醫(yī)三院、上海長海醫(yī)院、中國醫(yī)大一院、齊魯醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院等100多家有用藥經驗總結而來,,布托啡諾用法用量,劑量：10 μg/kg/h ~30 μg/kg/h持續(xù)泵注1。操作方法：20mg諾揚配成50ml溶液置于微量泵中泵注速率：為10 μg/kg/h-30

21、μg/kg/h。（如果按照公斤體重算，50kg體重的患者，泵速：1.25ml~3.75ml/h）每1-2h評估一次，保持VAS評分≤3，Rass評分在-2-0級過量使用布托啡諾，可以使用阿片類拮抗劑（任何一種合成麻醉劑拮抗藥），比如鹽酸納洛酮治療,2024/2/28,,結束語,“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標... ...用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在