icu患者鎮(zhèn)靜ppt課件

1、ICU 患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療,,基本內(nèi)容,目的和意義合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇,危重病人鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的基本意義,醫(yī)護人員角度患者角度醫(yī)院角度,醫(yī)療過程需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,病情需要治療手段需要醫(yī)療安全需要,醫(yī)療過程需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,降低氧耗和能量消耗改善通氣并減少氣壓傷的危險降低內(nèi)源性PEEP人機同步抑制呼吸驅(qū)動改善患者的治療, 舒適性和安全性促進睡眠減輕由于氣管插管和機械通氣引起的焦慮和不適方便吸痰, 減少并發(fā)癥預防

2、非計劃性拔管,危重病人需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,自身嚴重疾病的影響病人因為病重而難以自理高強度的醫(yī)源性刺激自身傷病的疼痛對未來命運的憂慮對疾病預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念與擔心對診斷和治療措施的不了解與恐懼,危重病人需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長明晝夜不分各種噪音：機器聲、 報警聲、呼喊聲睡眠剝奪:ICU患者每24小時內(nèi)的平均睡眠時間為1小時51分鐘鄰床病人的搶救

3、或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床,患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,減輕痛苦減少疾病期間的心理壓力遺忘作用減少康復后的心理影響,醫(yī)院的正常管理和運作需要有效鎮(zhèn)靜,減少醫(yī)療事故減少醫(yī)患之間的矛盾減少和家屬之間的矛盾,合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,合理鎮(zhèn)靜的應用有利于患者病情的控制，減少單位日住院費用減少ＩＣＵ停留時間，進一步節(jié)約費用,短期鎮(zhèn)靜,是指在24-72小時之內(nèi)的鎮(zhèn)靜過程目前超過72小時以上的鎮(zhèn)靜尚無標準適應于患者疾病過程可以

4、在短期內(nèi)恢復，可以撤出高強度生命支持，尤其是機械通氣,短期鎮(zhèn)靜的要求,作用快速深度可調(diào)腦功能影響小半衰期短（作用消除迅速）后遺效應微弱,長期鎮(zhèn)靜,目前沒有長期鎮(zhèn)靜的標準方案氯羥安定是指南推薦的長期鎮(zhèn)靜藥物短效鎮(zhèn)靜藥物長期使用，優(yōu)勢轉(zhuǎn)為劣勢 耐藥 量效關(guān)系無法維持 藥物蓄積 腦功能抑制造成清醒時間難以估計 鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)困難,,理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(一),藥代動力學特點：臨床作

5、用確切起效快速無耐藥和停藥綜合征藥理作用不受病理影響(休克、內(nèi)環(huán)境紊亂)無藥物相互作用,理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(二),藥效動力學特征通過脂溶性迅速重新分布長時間給藥后無積蓄清除可靠，即使在肝腎功能受損患者代謝產(chǎn)物無活性,理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(三),全身作用無急慢性毒性，無酶誘導和快速耐藥無呼吸抑制無循環(huán)干擾無不良內(nèi)分泌作用不增加肌肉張力,理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(四),藥理治療學特性給藥簡單方便、無需復雜裝置對塑料或玻璃無吸

6、附與其他藥物無物理性相互作用水溶性好，無靜脈刺激性價格便宜,指南推薦用于短期鎮(zhèn)靜的藥物,咪唑安定 異丙酚,藥物半衰期,藥物清醒時間,兩種常用短期鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)點,異丙酚的優(yōu)勢： 量效關(guān)系明確 停藥后清醒迅速 后期腦功能干擾輕微 合并肝腎功能損傷時藥物代謝改變較小咪唑安定的優(yōu)勢： 與傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物相比

7、優(yōu)勢明顯 有特效拮抗劑氟馬西尼 價格便宜 可以單枝肌肉注射,咪唑安定注意事項,致譫妄作用譫妄是混亂的意識狀態(tài)，不同于昏迷，容易和其他的精神狀態(tài)混淆（脾氣差、語言不通）譫妄往往于老年人特別明顯發(fā)生時期：兩個階段譫妄用鎮(zhèn)靜藥物處理，往往適得其反或者導致鎮(zhèn)靜過度，影響病情,咪唑安定注意事項,咪唑安定對于青壯年患者，肝腎功能沒有顯著異常，短期用藥：時限不超過

8、12小時，可以達到滿意的鎮(zhèn)靜要求咪唑安定連續(xù)用藥超過24小時，清醒時間就難以預料,異丙酚的注意事項,異丙酚的兩個最大的注意事項： 未成年人慎用（幼兒禁用） 橫紋肌溶解癥全身血管的舒張高甘油三脂,主要是與高的丙泊酚輸注率相關(guān)異丙酚啟封時間不能太長,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是一致的,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛針對危重病人兩方面的問題疼痛性因素不一定是明顯的創(chuàng)傷疼痛程度也不一定和嚴重程度完全相關(guān)

9、患者疼痛屬于醫(yī)療范圍疼痛是導致躁動的主要原因鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛同時使用可以有更優(yōu)秀的效果,鎮(zhèn)痛藥物的給予,阿片類藥物： 芬太尼 舒芬太尼 嗎啡 哌替啶 非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物：消炎痛中樞非麻醉鎮(zhèn)痛藥物：曲馬多,危重病人的鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類,阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用明確起效快作用相對單一副作用相對其他藥物小,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險...,鎮(zhèn)靜不足

10、疼痛 憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥,過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,,鎮(zhèn)靜深度的控制,合適的鎮(zhèn)靜深度是病情控制的關(guān)鍵問題目標由醫(yī)師制定，深度由護士控制評估方法必須經(jīng)過培訓善用主觀和客觀兩種方法同時進行評估,異丙酚與咪唑安定的配合使用,目的1 發(fā)揮兩種藥物的長處2 減少耐藥的問題3 靈活的執(zhí)行喚醒制度4 易于脫離鎮(zhèn)靜

11、狀態(tài)5 減少醫(yī)療費用,具體方法,初始鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜后期均采用丙泊酚鎮(zhèn)靜中期可以用咪唑安定維持，但是持續(xù)時間不超過6小時維持階段采用咪唑安定與丙泊酚輪替預設(shè)清醒時間，便于鎮(zhèn)靜藥物的選擇,譫妄治療,目前沒有常規(guī)的藥物可以用來推薦治療譫妄.SCCM推薦氟哌啶醇是基于病例基礎(chǔ)上的優(yōu)選的治療譫妄的藥物.副作用包括錐體外系綜合征,長QT, 抗精神病藥的惡性綜合征和靜坐不能.很少有嚴格的研究來評價氟哌啶醇或者其它的抗精神病的藥物在譫妄患者

12、中是否有益.,常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量,,常用鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量,,呼吸抑制及低血壓可能與患者機械通氣后PaCO2下降過快、機械通氣前血容量限制導致有效循環(huán)血量相對不足及咪唑安定的擴血管作用等有關(guān)外,也可能與老年人心肺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,順應性下降、儲備調(diào)節(jié)功能減退有一定關(guān)系。因此,利用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準判斷鎮(zhèn)靜程度,嚴格判斷機械通氣患者在應用咪唑安定過程中的鎮(zhèn)靜程度,應嚴密觀察呼吸、血壓的變化,適時補液、補充白蛋白,以利于呼吸、血壓的穩(wěn)

13、定。,,為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。,,大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心

14、、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。,爭議,一項meta 分析,ICU中的32項研究(20個研究短期+14個研究長期),結(jié)果丙泊酚和咪唑安定一樣有效,但是增加了低血壓和高的花費.Kress和同事并沒有發(fā)現(xiàn)機械通氣時間和監(jiān)護室及住院時間在咪唑和丙泊酚之間有差別.多中心的四個cannadian監(jiān)護室的研究公布,顯示比咪唑安定具有更快的拔管.但沒出現(xiàn)較

15、短監(jiān)護室停留時間. 尚未有隨機對照研究,結(jié)果還不明確,值得注意的理念,最重要的是經(jīng)常進行可重復的鎮(zhèn)靜評估,而不是測定方法本身.目前并沒有任何一種藥物可以成功的解決監(jiān)護室中的所有的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛問題,但應該熟悉各種藥物的特性贊同聯(lián)合策略,推薦止痛治療的必要性,明確成功的鎮(zhèn)靜方案是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的相結(jié)合.此外,在調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量之前應該注意呼吸機的模式考慮患者的個體,關(guān)注器管功能狀態(tài)和精神用藥的病史床邊護士的重要