抗菌藥物合理用藥監(jiān)控5月13日

1、抗菌藥物合理用藥的監(jiān)控,,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部尹 桃,主要內(nèi)容：,,一、必要性二、組織管理與方法三、內(nèi)容與指標(biāo)四、難點(diǎn)與對(duì)策,,一、必要性,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”“三好一滿意”:服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、讓群眾滿意“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”標(biāo)準(zhǔn)：4條核心條款（組織管理、購(gòu)用、分級(jí)管理與耐藥監(jiān)測(cè)、一類切口）,,1、管理部門的要求,,抗菌藥物在各個(gè)領(lǐng)域的濫用 細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播 有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效

2、，造成感染性疾病治療越來(lái)越困難 新型抗菌藥物的開(kāi)發(fā)研究，遠(yuǎn)不及細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度快 人類健康和生命安全造成了極大威脅,2、保護(hù)生態(tài)環(huán)境,,用藥質(zhì)量、水平是重要內(nèi)容之一 藥物療效 藥品費(fèi)用比例 藥品不良事件,,3、保證醫(yī)療質(zhì)量、水平,,某些抗菌藥物具有高額回扣 用藥行為受促銷影響,4、整治醫(yī)德、醫(yī)風(fēng),,二、組織管理與方法,醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作 醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人

3、，相關(guān)臨床?？茖＜夜餐M成抗菌藥物管理工作組 信息、資料、數(shù)據(jù)的收集、分析：臨床藥師為主,1、組織管理,,手工： 自動(dòng)化、信息化：合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)， （醫(yī)院開(kāi)發(fā)、購(gòu)買） 手工與自動(dòng)化結(jié)合：,2、方法,,抗菌藥物分級(jí)使用管理：不同資質(zhì)的醫(yī)師授予不同權(quán)限，工號(hào)、密碼 特殊級(jí)抗菌藥物管理：副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)具處方，自動(dòng)鏈接“特殊使用類抗菌藥物電子申請(qǐng)單”，同時(shí)可在線查閱患者各類檢查指標(biāo)、前一年度醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

4、數(shù)據(jù)，從而選擇合適特殊使用類抗菌藥物，填寫完畢后經(jīng)抗菌藥物專家或臨床藥師在線審核，通過(guò)方可使用，并且最長(zhǎng)使用時(shí)間確定為 7 d，第 6 天提示“關(guān)注”，超期后自動(dòng)停藥。,信息化手段的功能(示例)：,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用管理: 按照醫(yī)院具體情況，對(duì)臨床手術(shù)按切口類型進(jìn)行分類編碼 ；根據(jù)“38 號(hào)”文件中《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》以及醫(yī)院實(shí)際可提供的具體抗菌藥物，對(duì)每種手術(shù)切口綁定可供選擇的抗菌藥物 并同時(shí)限制其使用時(shí)間2

5、4h、48 h，48 h 后自動(dòng)停藥 但當(dāng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥超出使用品種范圍或需延長(zhǎng)用藥時(shí)間，需要醫(yī)生在線填寫原因，并由臨床藥師后臺(tái)監(jiān)控,信息化手段的功能(示例) ：,治療性抗菌藥物管控：對(duì)所有長(zhǎng)期醫(yī)囑中靜脈使用的抗菌藥物，在第 7 天給予提示 ：“抗菌藥物使用 7 天，給與關(guān)注，違規(guī)使用將與績(jī)效考核掛鉤”。對(duì)于超 7 天使用，臨床藥師進(jìn)行后臺(tái)監(jiān)控。 限制抗菌藥物超處方量使用的監(jiān)管：根據(jù)各個(gè)抗菌藥物的法定說(shuō)明書(shū)、相關(guān)規(guī)定及

6、其特性，進(jìn)行了相應(yīng)藥物開(kāi)具的最大日處方量、使用的最大療程、日使用的最多頻次等進(jìn)行了限定 但是對(duì)特殊患者處方量及其療程可經(jīng)過(guò)申請(qǐng)說(shuō)明，同意后特殊維護(hù)，實(shí)施個(gè)體化用藥。,信息化手段的功能(示例) ：,抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模塊：在醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)中建立了對(duì)某個(gè)藥品、某類藥品或某個(gè)疾病、某個(gè)科室（病房）的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模塊功能 每月從后臺(tái)抽取門、急診或住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物、異常增量的某個(gè)抗菌藥物、使用抗菌藥物金額排序前的科室或醫(yī)

7、生、特殊類抗菌藥物等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 按比例抽取25%醫(yī)師、每人50份醫(yī)囑或處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),信息化手段的功能(示例) ：,抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng):（1）日常抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：在醫(yī)院 HIS系統(tǒng)中建立抗菌藥物使用數(shù)量、使用金額、使用科室、使用醫(yī)生等排名查詢模塊，并自動(dòng)生成報(bào)表以供分析或?qū)ｍ?xiàng)點(diǎn)評(píng)，有效實(shí)現(xiàn)抗菌藥物藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,信息化手段的功能(示例) ：,（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)模塊: 可以隨時(shí)查詢住院患者或某病區(qū)的抗

8、菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I 類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門、急診抗菌藥物處方比例等。,信息化手段的功能(示例) ：,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》也對(duì)信息化提出要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度 利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等 利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量 開(kāi)發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗

9、菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警,《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》也對(duì)信息化提出要求 條款4.15.2.10 有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件，有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)提供技術(shù)支持，現(xiàn)場(chǎng)查看系統(tǒng)中對(duì)處方審核的演示。,,全院指標(biāo)控制 各科室、病房的指標(biāo)控制 用藥前、用藥過(guò)程中、用藥后,3、切入點(diǎn),,重點(diǎn)科室 重點(diǎn)疾病 重點(diǎn)藥物 重點(diǎn)人群,,三、監(jiān)控內(nèi)容與指標(biāo),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制

10、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。三級(jí)綜合醫(yī)院：50種。二級(jí)綜合醫(yī)院：35種。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。,1、采購(gòu)、供應(yīng)、品種,,同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種 頭霉素類不超過(guò)2個(gè)品規(guī) 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)

11、品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī) 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī) 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī) 深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種,,,貴院： 我院：五水頭孢唑啉 頭孢唑啉頭孢替安 頭孢呋辛頭孢甲肟 頭孢噻肟帕珠沙星 美洛西林舒巴坦哌拉西林舒巴

12、坦,,,臨時(shí)采購(gòu)：因特殊治療需要，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。 臨時(shí)采購(gòu)次數(shù)控制：同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每

13、次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。,,建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度 遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議 抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄,2、遴選和評(píng)估,,抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥

14、率高、性價(jià)比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見(jiàn)。 清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案；更換意見(jiàn)經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行。 清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。,2、遴選和評(píng)估,,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分

15、為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； 限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；,3、分級(jí)管理,,特殊使用級(jí)抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安

16、全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,3、分級(jí)管理,,4、指標(biāo)管理,(1) 住院患者使用率(%):60%(2)門診處方比例(%):20%(3)急診處方比例(%):40%(4)使用強(qiáng)度（DDD）:40(5)I類切口預(yù)防使用比例:30%,,住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)中的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀

17、腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),,5、合理性分析與評(píng)價(jià),不能僅僅以用藥量、用藥金額排序?yàn)橐罁?jù) 具體的病歷用藥分析評(píng)價(jià)才是真正的獎(jiǎng)懲依據(jù) 分析評(píng)價(jià)依據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 38號(hào)文件 藥品說(shuō)明書(shū) 治療指南 參

18、考文獻(xiàn) 專家意見(jiàn),,6、微生物檢測(cè)與耐藥性監(jiān)測(cè),接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%； 接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率不低于80%。 住院患者微生物送檢率不低于30%。 等級(jí)評(píng)審中要求本院能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的品種大于70%,,1、信息化、自動(dòng)化手段滯后,,四、監(jiān)控工作的難點(diǎn)與對(duì)策,監(jiān)控工作耗費(fèi)太多時(shí)間和精力，數(shù)據(jù)、資料來(lái)自不同部門，協(xié)調(diào)有難度，臨床藥師人員太少,,住院患者

19、使用率：60% 門診處方比例：20% 急診處方比例：40% 使用強(qiáng)度（DDD）：40 術(shù)前給藥時(shí)間：30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 抗菌藥物品種選擇、療程：合理 I類切口預(yù)防使用比例：不超過(guò)30% I類切口預(yù)防使用時(shí)間：不超過(guò)24小時(shí) 微生物送檢率：限制級(jí)-50%，特殊級(jí)-80%,,2、部分指標(biāo)難以控制達(dá)標(biāo),,3、非技術(shù)性因素仍然在影響合理使用,,1、落實(shí)4個(gè)核心條款 （1）抗菌藥物管理的組織、實(shí)施方案、干預(yù)評(píng)價(jià)方

20、案 （2）抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則，分級(jí)管理、耐藥性監(jiān)測(cè)管理、使用情況監(jiān)測(cè)分析 （3）Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用的管理、監(jiān)控 （4）抗菌藥物購(gòu)用管理,結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審談對(duì)策：,,2、備齊紅頭文件 按字面要求制訂文件，應(yīng)對(duì)非?？迫藛T檢查，如管理辦法、實(shí)施方案、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)方案、臨床應(yīng)用程序及責(zé)任追究辦法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)辦法、監(jiān)控方案，“字眼”應(yīng)該在文件名稱或文件的大標(biāo)題中體現(xiàn)。,,3、保證資料的完整性、連續(xù)性 宣傳、培訓(xùn)資料，責(zé)任

21、狀，制度與措施， 管理組會(huì)議記錄，督導(dǎo)檢查記錄， 處方點(diǎn)評(píng)資料，病歷分析資料，科室指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果， 全院指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果，臨時(shí)采購(gòu)審批單,,4、典型案例的準(zhǔn)備 醫(yī)院、科室、個(gè)人層面 藥物、病種層面 時(shí)間連續(xù)性數(shù)據(jù)，體現(xiàn)PDCA、持續(xù)性改進(jìn)的效果,,5、保證日常監(jiān)控工作的實(shí)效 日常醫(yī)療工作的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中查找指標(biāo)超標(biāo)的原因 制訂相應(yīng)的針對(duì)性的整改措施 科室、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo),比全院宣