關(guān)節(jié)松動術(shù)康復(fù)醫(yī)學(xué)

1、關(guān)節(jié)松動術(shù)(joint mobilization),內(nèi) 容,一、 概述二、 周圍關(guān)節(jié)松動技術(shù)三、 脊柱松動技術(shù),返回,返回,基本概念,關(guān)節(jié)松動手法/技術(shù)(joint mobilization)治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)屬于被動運(yùn)動范疇利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動特點(diǎn)針對性強(qiáng)，見效快實(shí)用、有效病人容易接受治療關(guān)節(jié)功能障礙如活動受限或疼痛,,概述,1、基礎(chǔ)知識,（1）關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動：

2、是指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動，可以主動完成，也可以被動完成。（2）關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動：關(guān)節(jié)為了進(jìn)行正常的運(yùn)動，關(guān)節(jié)囊必須松弛，此時關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織處于運(yùn)動狀態(tài)，這種運(yùn)動稱為附屬運(yùn)動。也稱為關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動。,（2）關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動,關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動主要包括滑動、轉(zhuǎn)動、軸旋轉(zhuǎn)、壓迫、牽拉和分離等運(yùn)動。 這些運(yùn)動是在關(guān)節(jié)生理范圍之外，解剖范圍之內(nèi)完成的一種被動運(yùn)動，是關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能不可缺少的運(yùn)動，通常自己不能主動完成，由他人或健側(cè)肢體幫助完

3、成。如關(guān)節(jié)的分離、髕骨的側(cè)方移動。,轉(zhuǎn)動(Roll),從一個骨表面轉(zhuǎn)動到另一個骨面上。轉(zhuǎn)動具有以下特點(diǎn)：（1）多在不相符合的關(guān)節(jié)面上發(fā)生。（2）轉(zhuǎn)動的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運(yùn)動，轉(zhuǎn)動的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無關(guān)，常與骨的角運(yùn)動方向相同。,,,轉(zhuǎn)動(Roll),（3）如果僅僅出現(xiàn)單純的轉(zhuǎn)動，那么與骨的角運(yùn)動相同方向一側(cè)骨面受到壓迫，另一面受到牽拉。因此，做單純骨角運(yùn)動的被動伸張手法時，關(guān)節(jié)表面壓力增大，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的損傷。（4）功能正常的關(guān)

4、節(jié)不產(chǎn)生單純的轉(zhuǎn)動，一定伴隨著滑動和軸旋轉(zhuǎn)。,滑移(slide),從一個骨表面滑向另一個表面?；瑒泳哂幸韵绿攸c(diǎn)：（1）滑動往往發(fā)生在兩個相互符合的關(guān)節(jié)面。（2）實(shí)際上在關(guān)節(jié)內(nèi)，兩個完全一致的關(guān)節(jié)面是不存在的。因此，不會出現(xiàn)純粹的滑動運(yùn)動。（3）骨的角運(yùn)動時，產(chǎn)生滑動的方向是由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀決定的(凹凸法則)。,凹凸法則(Concave-convex rule),1.運(yùn)動的關(guān)節(jié)面為凸面時，滑動的方向與骨的角運(yùn)動方向相反。2.

5、 運(yùn)動的關(guān)節(jié)面為凹面時，滑動的方向與骨的角運(yùn)動方向一致。這種關(guān)系是決定關(guān)節(jié)松動術(shù)使用滑動手法時，施加外力方向的基礎(chǔ)。,軸旋轉(zhuǎn)(Spin),骨圍繞著機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動。軸旋轉(zhuǎn)具有以下特征：（1）在關(guān)節(jié)內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，往往是與轉(zhuǎn)動、滑動組合出現(xiàn)。（2）人體產(chǎn)生軸旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)如肱骨屈曲，伸展時肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。股骨屈曲、伸展時，股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)和橈骨旋前、旋后時橈骨頭出現(xiàn)的軸旋轉(zhuǎn)。,軸旋轉(zhuǎn),如果兩個關(guān)節(jié)面比較符合，一個關(guān)節(jié)面向另一個

6、關(guān)節(jié)面滑動的比例較大。如果兩個關(guān)節(jié)面不甚符合，一個關(guān)節(jié)面向另一個關(guān)節(jié)面的運(yùn)動，轉(zhuǎn)動的比例較大。在做關(guān)節(jié)松動技術(shù)手法時，關(guān)節(jié)運(yùn)動中滑動 對恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙、改善關(guān)節(jié)活動度有效；轉(zhuǎn)動 往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)受壓而不單獨(dú)使用。,壓 迫,使關(guān)節(jié)腔骨與骨之間的間隙變小的力。壓迫具有以下特點(diǎn)：由于肌肉收縮產(chǎn)生一定的壓力，可以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；一個骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動時，對骨的角運(yùn)動方向引起壓迫。,正常間歇性的擠壓負(fù)荷使得滑膜液可以流動，從而維持軟

7、骨的營養(yǎng)。不正常的高強(qiáng)度擠壓負(fù)荷會使軟骨發(fā)生退行性變。,壓 迫,牽引(Traction),1. 牽引指產(chǎn)生于關(guān)節(jié)面的運(yùn)動和沿骨長軸方向的分離。2．骨的長軸牽引(Long axis traction) 沿骨的長軸牽引。3．關(guān)節(jié)分離(Joint separation) 骨的運(yùn)動方向與骨的長軸牽引方向不一致，是與關(guān)節(jié)面呈直角方向牽引。,長軸牽引,關(guān)節(jié)分離,生理運(yùn)動與附屬運(yùn)動的關(guān)系,當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛、僵硬而限制了活動生理運(yùn)動和附

8、屬運(yùn)動均受到影響生理運(yùn)動恢復(fù)后，如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬，可能附屬運(yùn)動尚未完全恢復(fù)正常在改善生理運(yùn)動之前，先改善附屬運(yùn)動附屬運(yùn)動的改善，可以促進(jìn)生理運(yùn)動的改善,概述,關(guān)節(jié)松動技術(shù),廣義上可以歸入推拿術(shù)的范疇近20～30年來發(fā)展很快，形成了獨(dú)立的體系與按摩術(shù)、推拿術(shù)共同構(gòu)成了治療運(yùn)動器官疾患的三大基本操作技術(shù)maitland對這一技術(shù)的發(fā)展貢獻(xiàn)很大，故此也有將其稱為“麥特蘭德手法 ”或“澳式手法”,概述,麥特蘭德（Maitl

9、and）手法—分級標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級：在關(guān)節(jié)活動起始處做低幅有節(jié)奏的振動Ⅱ級：在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)，尚未達(dá)到極限時，做大幅度有節(jié)奏的振動Ⅲ級：在活動范圍極限處抵抗組織的阻力，做大幅度、有節(jié)奏的振動Ⅳ級：在運(yùn)動范圍極限處，抵抗組織的阻力做小幅度、有節(jié)奏的振動,Ⅰ、Ⅱ級 治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限； Ⅲ級 治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬； Ⅳ級 治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活 動受限。

10、手法分級范圍隨著關(guān)節(jié)可動范圍的大小而變化。,概述,治療作用,緩解疼痛力學(xué)作用促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤的營養(yǎng)防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變神經(jīng)作用抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾,概述,治療作用,改善關(guān)節(jié)活動范圍關(guān)節(jié)不活動組織纖維增生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級手法直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織保持或增加其伸展性增加本體反饋提供下列本體感覺信息關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動速度及其變化關(guān)

11、節(jié)運(yùn)動的方向肌肉張力及其變化,概述,臨床應(yīng)用：適應(yīng)證,力學(xué)因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣可逆性關(guān)節(jié)活動降低進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限/功能性關(guān)節(jié)制動維持現(xiàn)有的活動范圍延緩病情發(fā)展預(yù)防因不活動引起的其它不良影響,概述,臨床應(yīng)用：禁忌證,關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度關(guān)節(jié)滲出增加關(guān)節(jié)感染性炎癥（急性期）惡性疾病未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,概述,關(guān)節(jié)松動技術(shù)實(shí)施的步驟,1.評定2.患者的體位3.治療側(cè)關(guān)節(jié)的體位4.固定5.

12、關(guān)節(jié)松動技術(shù)的劑量6.治療時作用力的部位7.治療運(yùn)動的方向8.治療的開始及進(jìn)展9.治療運(yùn)動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間10.再次評定,治療前評估分清具體的關(guān)節(jié)找出存在的問題疼痛、僵硬及其程度根據(jù)問題的主次，選擇有針對性的手法當(dāng)疼痛和僵硬同時存在時先用小級別手法(Ⅰ、Ⅱ級) 緩解疼痛再用大級別手法(Ⅲ、Ⅳ級) 改善活動治療中要不斷詢問病人的感覺根據(jù)病人的反饋來調(diào)節(jié)手法強(qiáng)度,1、評定,2.患者的體位,舒適、放松、無疼痛

13、的體位通常為臥位或坐位，盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松,3.治療側(cè)關(guān)節(jié)的體位,關(guān)節(jié)活動的評定和首次治療時應(yīng)采取休息體位（即關(guān)節(jié)囊最松弛的姿勢位）。,4.固定,一般固定關(guān)節(jié)的近端骨骼，可藉由布帶、治療師的手或他人來固定。肢體的固定必須牢靠且舒適。,6.治療時作用力的部位,治療時施加的作用力，應(yīng)靠近相對的關(guān)節(jié)面，愈近愈好。作用力接觸面積愈大，治療的過程愈舒適，如使用手掌面接觸比使用拇指接觸舒適。,,,7.治療運(yùn)動的方向,治療運(yùn)動方

14、向應(yīng)該是平行或垂直治療平面的方向。治療平面：是一個垂直于一條由旋轉(zhuǎn)軸至關(guān)節(jié)凹面中心的線的平面。此平面存在于關(guān)節(jié)凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置來決定的,滑動技術(shù)的治療方向平行于治療平面關(guān)節(jié)牽引的運(yùn)動方向垂直于治療平面,TP：治療平面垂直于關(guān)節(jié)面中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,概述,TP：治療平面垂直于關(guān)節(jié)面中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,TP：治療平面垂直于關(guān)節(jié)面中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,TP：治療平面垂直于關(guān)節(jié)面中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,7.治療

15、運(yùn)動的方向,關(guān)節(jié)牽引技術(shù)的運(yùn)動方向垂直于治療平面，從而使兩個關(guān)節(jié)面分離開來。滑動技術(shù)的治療方向是與治療平面平行的?；频姆较蚴怯赏拱级蓻Q定的。必須注意移動整個骨骼，才能使一個關(guān)節(jié)面在相應(yīng)關(guān)節(jié)面上滑動。切不可將骨骼作為力臂，做出有弧度的擺動動作，否則會產(chǎn)生轉(zhuǎn)動而壓迫關(guān)節(jié)面。,8．治療的開始及進(jìn)展,無論是緩解關(guān)節(jié)疼痛還是增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動，其治療的開始都是相同的，即在關(guān)節(jié)休息姿勢或是最大松弛姿勢下使用第2級持續(xù)牽張關(guān)節(jié)面的技術(shù)。首先

16、評估關(guān)節(jié)對治療的反應(yīng)如何，然后根據(jù)關(guān)節(jié)的反應(yīng)程度決定進(jìn)一步治療。隔天評估關(guān)節(jié)對治療的反應(yīng)。,8．治療的開始及進(jìn)展,如果關(guān)節(jié)疼痛或敏感度增加，則將治療的力度降低到第1級的振動。如果情況好轉(zhuǎn)或沒有變化，可進(jìn)行以下任一步驟的治療：如果治療目標(biāo)是維持關(guān)節(jié)內(nèi)活動，則重復(fù)相同的治療；如果治療目標(biāo)是增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動，則可進(jìn)展到使用持續(xù)性第3級牽引或滑動的技術(shù)。,8．治療的開始及進(jìn)展,休 息 姿 勢 2 級 持 續(xù) 牽 張,,,,第1級的振動,,疼

17、痛↑,,好轉(zhuǎn)或沒變化,,,維持,增加,,,重復(fù),3級持續(xù)牽張或滑動,9.治療運(yùn)動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間,第ⅠⅣ級為快速的振動，如徒手振動。第ⅡⅢ級為均勻平順的振動，連續(xù)1～2分鐘，每秒振動2～3下。改變振動的速度可達(dá)到不同的效果：低幅度高速的振動可以抑制疼痛，低速的振動可以放松防衛(wèi)性肌緊張。,9.治療運(yùn)動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間,對于疼痛的關(guān)節(jié)，給予間歇性關(guān)節(jié)牽張7～10秒，中間休息幾秒，可多次重復(fù)進(jìn)行。應(yīng)以患者對治療的反應(yīng)為依據(jù)，

18、從而決定是否重復(fù)或停止治療。對于運(yùn)動受限的關(guān)節(jié)，給予最少6秒鐘的牽張，接著稍放松→3 ～ 4秒鐘為間隔重復(fù)慢速的間歇性牽張。,10.再次評定,治療后及下次治療前都應(yīng)再評定患者的關(guān)節(jié)活動度。在關(guān)節(jié)功能障礙的治療中，關(guān)節(jié)松動技術(shù)是整個治療方案中的一部分。如果存在肌肉或結(jié)締組織的因素，則在治療過程中，應(yīng)將關(guān)節(jié)松動術(shù)、抑制和被動牽張技術(shù)交替使用。治療內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)活動度、肌力及功能性技巧訓(xùn)練等。,返回,上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),,肩峰,,鎖骨的

19、肩峰端,肩關(guān)節(jié)：解剖,盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩胛胸壁關(guān)節(jié),返回,上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),盂肱關(guān)節(jié)：解剖,肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂,,分離牽引,,滑動,返回,,滑動,上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),生理運(yùn)動前屈、后伸內(nèi)收、外展包括水平內(nèi)收和外展旋轉(zhuǎn)（旋內(nèi)/旋外）,關(guān)節(jié)松動手法分離牽引長軸牽引向足側(cè)滑動前屈向足側(cè)滑動外展向足側(cè)滑動前后向滑動,返回,上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),1、分離牽引,上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),2、向尾端滑動—改善外展活動度,向尾端

20、滑動—改善外展活動度,3、上舉進(jìn)級—改善外展活動度,上肢外展超過90 °時改善上舉的角度。,患者體位：上肢外展并上舉最大角度，然后肱骨外旋至最大極限。治療師體位：作用力的手與治療平面成一條直線，另一只手握持肘關(guān)節(jié)，給予第1級牽張力量。松動手法：手握住肱骨近端，將肱骨逐漸向前滑動,4、向后滑動,作用：改善肩關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋活動度。,患者體位：上肢休息姿勢治療師體位：松動手法：治療師移動上肢將肱骨頭向后滑動。,上肢關(guān)節(jié)松動技

21、術(shù),肩屈曲接近90度時向后滑動：改善內(nèi)收,松動手法：沿肱骨長軸，由肘部向下擠壓，將肱骨向后滑動。,肱骨滑車,,滑車切跡,肱骨小頭,,關(guān)節(jié)囊,橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面,,,,,前面,后面,肘關(guān)節(jié)：解剖,肱尺關(guān)節(jié) 橈尺近端關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié) 橈尺近端關(guān)節(jié),返回,上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),肱尺關(guān)節(jié)：由肱骨遠(yuǎn)端凸的滑車與尺骨鷹嘴窩構(gòu)成的關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié)：由肱骨小頭的凸面與橈骨頭的凹面構(gòu)成的關(guān)節(jié)近端橈尺關(guān)節(jié)：橈骨頭凸緣與尺骨上凹的橈

22、骨切跡形成關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)：由橈骨遠(yuǎn)端凹的尺骨切跡與尺骨頭構(gòu)成的關(guān)節(jié),1、分離牽引,肱尺關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)牽引,作用：測試及治療開始采用持續(xù)第2級；控制疼痛，采用第1或第2級；改善關(guān)節(jié)屈伸活動度患者體位：仰臥，肘關(guān)節(jié)伸出治療床邊緣，肘關(guān)節(jié)放松，手臂搭在治療師肩部。 治療師體位：雙手交叉環(huán)抱尺骨近端掌面。松動手法：與骨干呈45°的力量對尺骨近端施力。,肱尺關(guān)節(jié),2、牽引進(jìn)級—改善屈

23、伸活動度,作用：改善關(guān)節(jié)屈、伸活動度?；颊唧w位：同關(guān)節(jié)牽引治療師體位：同關(guān)節(jié)牽引松動手法：無論肘關(guān)節(jié)處于何種角度，作用力方向與尺骨均呈45°角,肱尺關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),橈腕關(guān)節(jié)：由橈骨遠(yuǎn)端凹面與近排腕骨凸面構(gòu)成的關(guān)節(jié),圖4-2-32 分離牽引,,,圖4-2-34 尺側(cè)滑動,圖4-2-35 橈側(cè)滑動,手部關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié)：近側(cè)為凸面，遠(yuǎn)側(cè)為凹面,圖4-2-42前后向滑動,返回,下肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),髖臼唇,股骨頭韌帶,,,,,,髖關(guān)

24、節(jié)：由髖臼的凹面與股骨頭的凸面構(gòu)成的關(guān)節(jié),返回,下肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),生理運(yùn)動屈-伸內(nèi)收-外展內(nèi)旋-外旋,附屬運(yùn)動分離牽引長軸牽引前后向滑動后前向滑動旋轉(zhuǎn)擺動,,返回,下肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),1.牽張負(fù)重面 向尾端滑動,患者體位：髖關(guān)節(jié)休息位（屈曲30度，外展30度，稍外旋），膝關(guān)節(jié)伸直。松動手法：治療師身體向后仰，牽拉患者的下肢，做長軸牽引。,作用：治療開始時的測試；控制疼痛。,髖關(guān)節(jié),假如患者膝關(guān)節(jié)屈曲位，不能伸直時，治

25、療師可雙手環(huán)抱股骨髁上部位，身體后仰，給予向尾端方向的牽拉。,髖關(guān)節(jié),2.向后側(cè)滑動,作用：改善屈曲和內(nèi)旋,患者體位：仰臥，髖部放于床尾端。屈曲健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，并雙手環(huán)抱健腿，以協(xié)助固定骨盆。治療師體位：站在患者患腿的內(nèi)側(cè)，以一布帶套在治療師肩部及患者大腿下方，以幫助托住下肢重量。松動手法：治療師上肢伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲，通過近側(cè)手給予向后的作用力。,髖關(guān)節(jié),3.向前滑動,作用：改善伸直及外旋,松動手法：上肢伸直，屈膝，通過近端的手給予

26、向前的作用力,松動手法：一手握住髂前上棘固定骨盆，另一手放在大轉(zhuǎn)子后面，給予向前的推力。,股骨,脛骨,髕骨,,髕韌帶,半月板,,,髕上囊,,翼狀襞,,前交叉韌帶,,后交叉韌帶,膝關(guān)節(jié)：股骨下端、脛骨上端、髕骨股脛關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)和上脛腓關(guān)節(jié),返回,下肢關(guān)節(jié)松動技術(shù),由脛骨上端凹面與股骨髁凸面構(gòu)成的關(guān)節(jié)。休息位：膝關(guān)節(jié)屈曲25°。治療平面：沿著脛骨平臺的表面，隨膝關(guān)節(jié)角度改變而改變。固定：以布帶固定股骨。,1、脛股關(guān)節(jié),（

27、1）關(guān)節(jié)牽引—長軸牽引,作用：治療開始時評估；控制疼痛；一般性活動膝關(guān)節(jié)。,松動手法：沿著脛骨長軸牽拉，分離關(guān)節(jié)面 。,脛股關(guān)節(jié),長軸牽引,返回,脛股關(guān)節(jié),（2）向后滑動,作用：改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度。,患者體位：仰臥，足部放床面 治療師體位：坐在床上，以其大腿固定患者足部，雙手抓住脛骨，拇指朝前，其余四指朝后。 松動手法：治療師上肢伸直，將身體前傾，以拇指將脛骨向后推。,脛股關(guān)節(jié),（3）向前滑動,作用：改善膝關(guān)節(jié)伸直功能。,治療師體位

28、：遠(yuǎn)端手抓住脛骨末端，近端手掌面放于脛骨近端的后側(cè)面。,松動手法：通過放在脛骨近端的手，給予向前的推動力。,脛股關(guān)節(jié),2.髕骨關(guān)節(jié)—向遠(yuǎn)端滑動,作用：改善髕骨活動度，以改善屈膝活動度。,治療師體位：站在患者大腿旁，面向其足部，一只手拇指指蹼握住髕骨上緣，另一只手做加強(qiáng)用。,松動手法：將髕骨向尾端滑動，平行于股骨。,2.髕骨關(guān)節(jié)—內(nèi)外側(cè)活動,作用：改善髕骨活動度。患者體位：仰臥位伸膝。治療師體位：雙手拇指、手指分別置于髕骨的內(nèi)外側(cè)。