關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)理論

1、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù),,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,,定義發(fā)展史關(guān)節(jié)活動(dòng)基本概念手法等級(jí)（治療技術(shù)）治療作用臨床應(yīng)用操作程序,患者，女性，56歲，農(nóng)民，“左肩部疼痛2月，加劇1周”主訴求診康復(fù)科?；颊邿o明顯誘因2月前出現(xiàn)左肩部酸痛，肩關(guān)節(jié)各活動(dòng)方向輕度受限，無頸部酸痛，無四肢麻木，無夜間低熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，體重?zé)o明顯下降，未行診治。進(jìn)1周來上述癥狀加劇，夜間和受涼后明顯，尤在梳頭和穿脫衣服時(shí)明顯，夜間常痛醒；查肩部X線無異常；遂就診于針灸科，

2、給予針刺、拔罐治療，疼痛緩解不明顯；今求診我科。PE：左肩周圍無紅、腫、發(fā)熱，VAS6分，左肩峰下、鎖骨外下方壓痛明顯。左肩FAROM0~50°，EAROM0~15°，ADAROM0~20°，ABAROM0~40°；IAROM0~25°，EAROM0~20°，余無特殊。根據(jù)ICF模式，目前患者存在哪些功能障礙，康復(fù)方法有哪些？,病例分析,一、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)定義,運(yùn)用關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)或附

3、屬運(yùn)動(dòng)，選擇不同幅度和速度的松動(dòng)手法，達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和/或減輕關(guān)節(jié)疼痛的一種被動(dòng)手法治療技術(shù)。,二、發(fā)展史,西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能。早在1950’s， 徒手操作術(shù)（西方式推拿）被用于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療。突然、高速的小幅度動(dòng)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端。,1970’s 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)得到了發(fā)展 減少了軟組織的損傷，降低疼痛； 提高患者的順應(yīng)性和療效；兩個(gè)學(xué)者對(duì)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的發(fā)展起了重要作用。MaitlandKal

4、tenborn,1980s Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù),二、發(fā)展史,目前全球只有48位物理治療師獲Brain Mulligan的認(rèn)證可以教授他的Mulligan Concepts, SNAGS&MWM。,三、關(guān)節(jié)活動(dòng)基本概念,關(guān)節(jié)形態(tài)關(guān)節(jié)位置運(yùn)動(dòng)學(xué)基本術(shù)語(yǔ),（一）關(guān)節(jié)形態(tài),卵圓關(guān)節(jié)蝶鞍關(guān)節(jié),卵圓形關(guān)節(jié) 一關(guān)節(jié)面為凸面，另一面則為凹面球窩關(guān)節(jié)3個(gè)軸3個(gè)方向的自由度，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。橢圓（髁）2個(gè)軸2個(gè)方向

5、的自由度，如掌指關(guān)節(jié),蝶鞍關(guān)節(jié)鞍狀關(guān)節(jié)一關(guān)節(jié)面在一個(gè)方向上是凹面，另一個(gè)方向則為凸面；與其構(gòu)成關(guān)節(jié)的另一面則相反。2個(gè)軸2個(gè)方向的自由度如拇指的腕掌關(guān)節(jié)屈戌關(guān)節(jié) 1個(gè)軸1個(gè)方向的自由度 ，如指間關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié),（二）關(guān)節(jié)位置,緊縮位松弛位休息位,關(guān)節(jié)面最大程度接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的極限位置關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)消失,關(guān)節(jié)面分離的位置關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)度大松動(dòng)和牽引的治療體位,最大的松弛位，關(guān)節(jié)囊和韌帶處于最大松弛狀

6、態(tài)，測(cè)試體位,肘關(guān)節(jié)：前臂旋后位，屈70膝關(guān)節(jié)：屈膝30，脛骨輕度外旋,（三）運(yùn)動(dòng)學(xué)基本術(shù)語(yǔ),骨運(yùn)動(dòng)學(xué) 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué) 生理運(yùn)動(dòng) 附屬運(yùn)動(dòng),1. 骨運(yùn)動(dòng)學(xué),生理運(yùn)動(dòng)擺動(dòng)：固定近端，屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn) ROM達(dá)到正常范圍60%才可應(yīng)用。關(guān)節(jié)外-骨的運(yùn)動(dòng)由肌肉主動(dòng)收縮完成,,2. 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué),附屬運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)-關(guān)節(jié)面的運(yùn)動(dòng)滾動(dòng)：又稱轉(zhuǎn)動(dòng)旋動(dòng)滑動(dòng)擠壓分離與生理運(yùn)動(dòng)伴隨發(fā)生，成分運(yùn)動(dòng)一般不能由肌肉收縮完成孤立

7、的附屬運(yùn)動(dòng),3. 生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,任何一個(gè)關(guān)節(jié)都存在著附屬運(yùn)動(dòng)，當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛，僵硬而限制活動(dòng)時(shí)，其生理及附屬運(yùn)動(dòng)均受到限制。當(dāng)生理運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬，可能是附屬運(yùn)動(dòng)尚未完全恢復(fù)正常。通常在改善生理運(yùn)動(dòng)之前，先改善附屬運(yùn)動(dòng)，而附屬運(yùn)動(dòng)的改善，又可以促進(jìn)生理運(yùn)動(dòng)的改善。,4. 生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)區(qū)別,生理運(yùn)動(dòng)骨運(yùn)動(dòng)學(xué)肌肉收縮引起關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生于三個(gè)平面用度數(shù)測(cè)量運(yùn)動(dòng)形式屈/伸，內(nèi)收/外展，內(nèi)旋/外

8、旋,附屬運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)成分運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮無法完成孤立的附屬運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)面之間的相互運(yùn)動(dòng)用毫米測(cè)量運(yùn)動(dòng)形式轉(zhuǎn)動(dòng)/滾動(dòng)，旋轉(zhuǎn)，滑動(dòng)，壓縮，分離,5. 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué),關(guān)節(jié)松動(dòng) 滾動(dòng) 旋轉(zhuǎn) 滑動(dòng) 擠壓分離,一個(gè)表面上的不同點(diǎn)與另一表面的不同點(diǎn)逐次接觸,滾動(dòng),滾動(dòng)的方向與骨杠桿運(yùn)動(dòng)方向一致，不管運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面是凸還是凹。,一個(gè)關(guān)節(jié)面上的特定點(diǎn)與另一平面的不同點(diǎn)逐次接觸。關(guān)節(jié)的滑動(dòng)常與滾動(dòng)同時(shí)發(fā)生。關(guān)節(jié)面之間吻合度越高，滑動(dòng)的成

9、分越多，反之，滾動(dòng)的成分越高。凹凸規(guī)則,滑動(dòng),滑動(dòng),凹凸規(guī)則凸在凹滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相反凹在凸滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相同,盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/滑動(dòng),凸在凹滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相反,凸在凹滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相反,盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/滑動(dòng),凸在凹滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向相反,盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/滑動(dòng),盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/滑動(dòng),盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/無滑動(dòng),盂肱關(guān)節(jié)：滾動(dòng)/無滑動(dòng),膝關(guān)節(jié)：后向滑動(dòng)、后向擺動(dòng),凹在凸滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與

10、骨運(yùn)動(dòng)方向一致,凹在凸滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向一致,膝關(guān)節(jié)：后向滑動(dòng)、后向滾動(dòng),凹在凸滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向一致,膝關(guān)節(jié)：后向只有滑動(dòng)、后向擺動(dòng),凹在凸滑動(dòng)，滑動(dòng)方向與骨運(yùn)動(dòng)方向一致,膝關(guān)節(jié)：后向滑動(dòng)、后向擺動(dòng),膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒有滑動(dòng),膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒有滑動(dòng),膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒有滑動(dòng),膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒有滑動(dòng),膝關(guān)節(jié)：后向滾動(dòng)、沒有滑動(dòng),旋動(dòng),繞靜態(tài)的機(jī)械軸旋轉(zhuǎn),,A,,Spin,,A,,Spin,,A,,Spin,,

11、A,,Spin,膝關(guān)節(jié)：滑動(dòng)... 滾動(dòng)…旋轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)：滑動(dòng)... 滾動(dòng)…旋轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)：滑動(dòng)... 滾動(dòng)…旋轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)：滑動(dòng)... 滾動(dòng)…旋轉(zhuǎn),軸向牽引,分離牽引,分離牽引,髖關(guān)節(jié)：分離牽引,,,髖關(guān)節(jié)：分離牽引,,髖關(guān)節(jié)：長(zhǎng)軸牽引,,髖關(guān)節(jié)：分離牽引,四、手法技術(shù)要點(diǎn),關(guān)節(jié)位置 施與的力與作用平面基本手法手法分級(jí)振動(dòng)手法分級(jí)持續(xù)牽引手法的操作速度，時(shí)間,1. 關(guān)節(jié)位置,關(guān)節(jié)的休息、放松位置穩(wěn)定關(guān)節(jié)

12、的裝置（肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊）處于松弛狀態(tài)檢測(cè)關(guān)節(jié)面之間的活動(dòng)度及進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)治療的最佳位置,2. 力與關(guān)節(jié)面的關(guān)系,3. 基本手法,生理運(yùn)動(dòng)擺動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)滑動(dòng)牽引 分離牽引 長(zhǎng)軸牽引,4. 手法分級(jí),使用三種方法分級(jí)振動(dòng)技術(shù) Maitland 持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)技術(shù) Kaltenborn伴有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)Mulligan,4.1 振動(dòng)手法分級(jí),Ⅰ級(jí): 起始端，小范圍、節(jié)律性Ⅱ級(jí): 大范圍、節(jié)律性

13、,但不接觸起始端和終末端。Ⅲ級(jí)：大范圍、節(jié)律性接觸終末端，并能感覺到關(guān) 節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級(jí)：終末端，小范圍，節(jié)律性,接觸終末端，并 能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。,手法：力度、速度、幅度、角度,麥特蘭德（Maitland）手法—分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,組織阻力,解剖極限,手法分級(jí)適應(yīng)癥,Ⅰ、Ⅱ ：疼痛引起的活動(dòng)受限Ⅲ：關(guān)節(jié)疼痛并伴僵硬Ⅳ：關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮引起

14、的活動(dòng)受限,手法分級(jí)適應(yīng)癥,減輕疼痛首先運(yùn)用 I-II的附屬運(yùn)動(dòng)在患者可忍受的程度下，逐漸運(yùn)用 I-III的生理運(yùn)動(dòng),手法分級(jí)適應(yīng)癥,減輕關(guān)節(jié)僵硬在終末端運(yùn)用生理運(yùn)動(dòng)IV 級(jí)手法 (~2 min)應(yīng)用附屬運(yùn)動(dòng)IV級(jí)手法重復(fù)上述步驟 3-4 次若患者出現(xiàn)疼痛，繼以生理運(yùn)動(dòng)II級(jí)手法,4.2 持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)技術(shù),牽張技術(shù)使關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生分離或滑動(dòng)增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)用于減輕疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度常與振動(dòng)技術(shù)聯(lián)合使用分級(jí)

15、： Kaltenborn Traction Grading,Kaltenborn Traction Grading,Grade I (loosen)消除壓力，關(guān)節(jié)面沒有分離鎮(zhèn)痛Grade II (tighten or take up slack)分離關(guān)節(jié)面，拉緊關(guān)節(jié)囊用于判斷關(guān)節(jié)對(duì)治療的敏感度，常用于關(guān)節(jié)松動(dòng)治療的開始階段Grade III (stretch)牽伸關(guān)節(jié)周圍的軟組織增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,5. 兩種技術(shù)的區(qū)別,實(shí)施

16、手法時(shí)的速度Kaltenborn的手法核心是牽張，動(dòng)作持續(xù)在動(dòng)作終末端要停留6秒鐘Maitland的手法核心是振動(dòng)，考慮速度或頻率，3次/秒都適用于滑動(dòng)。Kaltenborn滑動(dòng)到終末端要停留數(shù)秒，而Maitland要求在滑動(dòng)時(shí)進(jìn)行有節(jié)奏的振動(dòng)。,6.治療運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)奏和持續(xù)時(shí)間,第I、 IV 級(jí)為快速的振動(dòng)第II、 III 級(jí)振動(dòng)為規(guī)則平順的振動(dòng)每秒振動(dòng)2~3下，連續(xù)1~2分鐘改變振動(dòng)速度達(dá)到不同效果,對(duì)于疼痛的關(guān)節(jié)，間

17、歇性牽引7~10秒，中間休息幾秒，可多次重復(fù)進(jìn)行對(duì)于運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)節(jié)，給予最少6秒的牽引，接著稍放松，間隔3~4秒后重復(fù)慢速的間隙性牽引,低幅度高速的振動(dòng)可以抑制疼痛低速的振動(dòng)可以放松防衛(wèi)性肌緊張,五、治療作用,神經(jīng)生理作用 疼痛?改善肌痙攣、肌緊張?jiān)黾颖倔w反饋營(yíng)養(yǎng)作用 加強(qiáng)滑液流動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換力學(xué)作用改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 維持軟組織可延展性及張力,六、臨床應(yīng)用,1、適應(yīng)證：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織存在粘連現(xiàn)象（

18、2）脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位 （3）關(guān)節(jié)內(nèi)組織錯(cuò)亂的復(fù)位：例如，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板撕裂 或脫落的疏松組織阻礙關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍（4）適用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié) 正常的附屬運(yùn)動(dòng)喪失的患者,2、禁忌證（1）外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)已經(jīng)過度、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）惡性腫瘤疾病的患者。（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。（6）馬尾神經(jīng)受壓迫的患者。,2、禁忌

19、證（7）脊髓已受到擠壓的患者：出現(xiàn)了對(duì)稱性的臨床癥狀， 造成步態(tài)不穩(wěn)等不適于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療。（8）椎動(dòng)脈血液供應(yīng)不足的患者，尤其是老年人。（9）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎的急性期患者： 不要松動(dòng)C1～2頸椎關(guān)節(jié)。（10）急性神經(jīng)根性炎癥或壓迫（11）嬰兒、兒童患者。,,七、治療的開始及進(jìn)展,思考題,什么是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)?簡(jiǎn)述生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)的區(qū)別以膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮為例說明凸凹原則在