呼吸機相關(guān)肺炎

1、2024/4/4,1,蘭大一院重癥醫(yī)學(xué)科張志剛,呼吸機相關(guān)性(Ventilator-associated pneumonia VAP),2024/4/4,2,病史資料,患者：***，男，46歲，因“突發(fā)呼吸困難伴失語2小時”入院。 2小時前患者在睡眠中突感呼吸困難，向其家屬打電話，不能說話，口吐少許白沫，無肢體抽搐、大小便失禁，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我院急診科，予心電監(jiān)護、積極完善相關(guān)檢查。,2024/4/4,3,病

2、史資料,查體： 神志模糊，HR 99次/分，BP 242/118mmHg，患者SpO2不能維持正常，立即予氣管插管，氣管內(nèi)吸氧后上升至正常，既往有高血壓史，長期服用降壓藥，具體不詳。,2024/4/4,4,輔助檢查,頭顱CT提示“腦干出血”。 請神經(jīng)外科醫(yī)生會診后無手術(shù)指征，因病情危重，為進一步加強監(jiān)護治療，于2013年10月8號5時30分平車氣管插管，氣管內(nèi)吸氧轉(zhuǎn)入ICU。,2024/4/4,5,病史資料,進入ICU時，查體：氣

3、管在位，雙瞳正圓等大，直徑約2mm，未見對光反應(yīng)，GCS 5分，稍煩躁，頸軟，胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音 粗，未聞及明顯干濕啰音，心率107次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音未聞及，刺痛右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢體無反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陽性。,2024/4/4,6,病史資料,患者心跳突然降低至52次/分，醫(yī)生立即予心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管插管在位，呼吸機輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后心率恢復(fù)正常。相繼完善相關(guān)檢查，向家屬交代病情。,

4、2024/4/4,7,輔助檢查,頭顱CT提示“腦干出血”血象：WBC 16.6×109/L 鉀 3.34mmol/L 其他血象及血氣分析：無明顯異常。,2024/4/4,8,初步診斷,1、心肺復(fù)蘇術(shù)后2、高血壓腦出血 腦干出血3、急性呼吸衰竭,2024/4/4,9,病情發(fā)展,嚴(yán)密心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，保持氣道通暢；積極抗感染、止血、抑酸；醒腦、脫水降顱壓；維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對癥支持治

5、療。因患者短期內(nèi)不能脫離呼吸機，有氣管切開指征，于2013.10.09.10:50行氣管切開術(shù)，呼吸機輔助呼吸。,2024/4/4,10,病情發(fā)展,轉(zhuǎn)入后GCS 5~7分，時有煩躁，15號（入ICU第7天）GCS 8分，可自動睜眼，呼之有反應(yīng)，雙瞳正圓等大，對光反應(yīng)遲鈍。17日（入ICU第9天）開始體溫36.6~39.6℃，最高達39.6℃，予以物理降溫，抗生素治療，抽血作血培養(yǎng)，復(fù)測T36.6℃，血培養(yǎng)結(jié)果提示產(chǎn)吲哚黃桿菌。,20

6、24/4/4,11,病情討論,患者體溫升高，血象增高，伴有大量黃色膿痰，出現(xiàn)明顯肺部感染癥狀 ？ 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）,2024/4/4,12,,定義,HAP ：入院48小時以后發(fā)生的肺炎,[1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6[2] Am J Respir Crit Care Med,

7、 2005, 171:388~416,2024/4/4,13,VAP的診斷,臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物,2024/4/4,14,臨床診斷,臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38 ℃或10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。,2024/4/4,15

8、,VAP的病原學(xué)診斷方法,,,氣道污染,侵入性,2024/4/4,16,VAP的發(fā)病機制,,,,,,2024/4/4,17,◆一、操作相關(guān)預(yù)防◆二、藥物預(yù)防◆三、器械相關(guān)預(yù)防◆四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),預(yù)防,2024/4/4,18,操作相關(guān)預(yù)防,,經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量套囊壓力＞20 mmH2O手衛(wèi)生口腔護理,

9、2024/4/4,19,,藥物預(yù)防,消化道去污染 (SDD) 口咽部去污染(SOD) 通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B,2024/4/4,20,,器械相關(guān)預(yù)防,呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A) 密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B),2024/4/4,21,集束化方案(VCB),,美國

10、健康促進研究所（IHI ）主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓。口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。,2024/4/4,22,五、 護理措施,（一）ICU的管理 ICU 的患者進行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、 濕潤 ,有條件的地方可實行層流凈化 ,室溫保持在 22 ℃ 左右 ,相對濕度 50 %～60 %。每月進行細菌學(xué)

11、檢測 , ICU 空氣菌落 < 200cfu/ m3，物體表面 < 5cfu/ cm2。對耐甲氧西林金葡菌、 銅綠假單胞菌、 耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對隔離。,2024/4/4,23,五、 護理措施,（二）防止交叉感染 “勤洗手是預(yù)防VAP簡單而有效的措施”。醫(yī)護人員應(yīng)做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管前后要洗手。,2024/4/4,24,五、 護理措施,（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭30~

12、45度 有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸, 減少胃內(nèi)容物潴留,利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。,2024/4/4,25,五、 護理措施：呼吸道管理,（一）氣囊的管理 氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。 過高有導(dǎo)致黏膜缺血的危險，過低氣體從氣囊周圍溢出。 一般氣囊的壓力應(yīng)維持在25~30cmH

13、2O.的水平。,2024/4/4,26,五、 護理措施：呼吸道管理,（二）充分濕化氣道 根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)整濕化液量,每日濕化液量則不應(yīng)少于250mL?！皩⑻狄旱男再|(zhì)及吸痰時在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)”痰液的黏稠度分為3度？,2024/4/4,27,五、 護理措施,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上 皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性痰液變濃，容易

14、形成痰痂，造成堵管,2024/4/4,28,濕化過度：易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負荷。注意呼吸道黏膜的溫濕化,近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)為32~36度,氣體濕度達60%~70%,以維持纖毛運動的生理要求,利于肺內(nèi)分泌物的排出。,2024/4/4,29,五、 護理措施：呼吸道管理,I度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留,如量過多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。I

15、I度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意。III度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足及肺部感染嚴(yán)重。,2024/4/4,30,五、 護理措施：呼吸道管理,（三）呼吸機管路的管理 由于呼吸機管路是細菌寄居的重要部位,有專家報道呼吸機管路7d更換1次,能有效地降低VAP的發(fā)生率。

16、 “定時對氣管深部的分泌物進行細菌培養(yǎng)”管道中的冷凝液及時倒掉,冷凝液收集瓶應(yīng)置于管路最低位置,防止倒流誤吸?！?“定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器!傳感器和氣體濾過管道!復(fù)蘇囊等 切斷寄植感染環(huán)節(jié),加強對呼吸管路消毒,縮短機械通氣時間,嚴(yán)格消毒器械是預(yù)防不動桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵。,2024/4/4,31,五、 護理措施：呼吸道管理,（四）適時吸痰 是保持呼吸道通暢,確保機械通氣治療

17、效果的關(guān)鍵,國外總結(jié)了一套正確的排痰程序即霧化吸入藥物!變換體位!叩打!使用振動器。 國內(nèi)常采用三步排痰法,即一吸(通過霧化吸入溶解!稀釋干燥痰液),二打(翻身叩背,使附著于肺泡周圍!支氣管壁的痰液松動!脫落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧“進食30min內(nèi)盡量不要吸痰”。 根據(jù)病人需要進行適時吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少了對病人的機械性刺激,使機械通氣病人發(fā)生VAP的機會降低。,20

18、24/4/4,32,報道,采取氣管內(nèi)吸痰,嚴(yán)格無菌操作,能使氣道分泌物培養(yǎng)陽性率由100.0%降至47.2%,胸部X線片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。 密閉式吸痰管比開放式吸痰管有更多的優(yōu)勢：在吸痰操作時可以保持通氣、給氧和呼氣末正壓；減少下呼吸道與外界的接觸，從而降低病原菌進入呼吸道的機會；避免呼吸道開放，降低環(huán)境和操作這被污染的機會。,2024/4/4,33,五、 護理措施：呼吸道管理,（五）口腔護理

19、 口腔護理對人工氣道者非常重要,每天2次,根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%~3%硼酸擦拭； pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭； pH值中性時用1%~3%過氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,以預(yù)防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。,2024/4/4,34,小 結(jié),降低機械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率,在臨床護理過程中應(yīng)以預(yù)防為主： 加強醫(yī)護人員感染控制的教育,強調(diào)醫(yī)護人員勤洗手,嚴(yán)格無菌操作制度,嚴(yán)格IC